椎動脈發育不良的MRA診斷分析

王彥平 張保朝 溫昌明 聞公靈 康梅娟 周 靜 劉義峰

河南南陽市中心醫院神經內科 南陽 473003

腦血管疾病是危害我國中老年人健康和生命的重大疾病，人群患病率高達6.6‰，其中70%以上是缺血性腦血管疾病，其發病呈現逐年上升的趨勢［1］。缺血性腦卒中是造成人類死亡或致殘的重要原因，20%～30%的缺血性腦卒中發生在椎基底動脈系統（后循環缺血），其病死率、致殘率顯著高于頸內動脈系統［2］。后循環缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是腦卒中的重要原因之一，病因學診斷越來越引起臨床關注，其中椎動脈發育不良 （vertebral artery dysplasia，VAD）是其重要原因之一；椎動脈發育不良可使椎基底動脈系統血流動力學發生改變［3］，從而導致后循環的供血不足，出現短暫性腦缺血發作或梗死；迄今為止，對椎動脈發育不良的危害研究較少，尚缺乏系統全面的研究。本文就椎動脈發育不良的臨床表現及可能的發病機制進行探討。

1 資料和方法

1.1研究對象2011－05—2012－08在我院門診就診及住院的患者，考慮腦血管病疾患，行頭部或頸部MRA檢查，同時行頭顱磁共振平掃檢查的患者312例，分為椎動脈發育不良組（觀察組）和非椎動脈發育不良組（對照組），進行病例對照研究；觀察組72例，男49例，女23例；年齡26～79歲，平均（57.6±10.3）歲。對照組240例，男132例，女108例；年齡24～82歲，平均（56.8±11.5）歲。

1.2研究方法磁共振檢查采用德國西門子公司生產的3.0T磁共振成像機，高場強 MR掃描儀。MRA采用3DTOF法，包括頭部MRA及頸部增強MRA檢查，觀察兩側椎動脈管徑是否對稱，測量兩側椎動脈管徑，并觀察椎動脈有無發育不良，記錄每例患者的椎動脈發育不良側（即左側或右側）。椎動脈發育不良的診斷標準：以椎基底動脈連接處為原點，向下每相隔3mm連續3個點進行椎動脈直徑測量，取平均值作為椎動脈直徑的測量值，若一側管徑比另一側小，管徑＜2.2mm，且與對側管徑相差 ＞1.2mm，認為存在椎動脈發育不良［3］。頭顱磁共振平掃檢查包括磁共振平掃或彌散加權成像，將T2像或彌散加權成像高信號病灶（排除其他性質的病灶）定義為腦梗死，包括新發腦梗死和陳舊性腦梗死病灶。

1.3統計學分析全部數據用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差描述，均數比較用t檢驗；2組后循環眩暈及腦梗死發生率比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

按照PCI的診斷標準［4］，后循環 TIA：（1）發病突然；（2）后循環供血區缺血性癥狀；（3）持續時間不超過24h；（4）頭顱MRI檢查無責任病灶。后循環梗死：（1）急性起病；（2）后循環供血區的癥狀和體征；（3）頭顱 MRI檢查發現責任病灶。312例患者中，椎動脈發育不良72例，其中右側58例，左側14例，右側椎動脈發育不良多于左側；觀察組后循環TIA 50例，發生率69.44%，后循環腦梗死22例，發生率30.56%。對照組240例患者，前循環癥狀表現192例，后循環癥狀表現48例，發生率20%，其中后循環TIA 30例，發生率12.5%；后循環梗死18例，發生率7.5%；2組比較，P＝0.000，差異有統計學意義。

63歲患者影像，圖1：頸部增強磁共振圖，顯示右側椎動脈發育不良，且近基底動脈處發生狹窄 圖2頭顱MRI顯示橋腦梗死 圖3DWI顯示延髓梗死。

3 討論

椎動脈發育不良是椎動脈常見的一種先天變異，是導致后循環TIA和后循環梗死的一個重要因素，目前尚未引起人們足夠重視。一般認為兩側椎動脈直徑差異明顯，就存在椎動脈發育不良，有些學者也稱其為椎動脈優勢［5］，正常椎動脈管徑一般不超過4～5mm［6］。曾司魯等［7］研究發現，成人椎動脈管徑左側（4.01±0.10）mm，右側（3.59±0.12）mm；兒童左側 （3.02±0.16）mm，右側（2.81±0.18）mm。數字減影血管造影［8］（digital subtraction angiography，DSA）測量椎動脈管徑為左側（4.14±0.7）mm，右側（3.52±0.8）mm；Zwiebel［9］報道，73%的正常個體存在椎動脈發育不對稱，其中80%的個體左側較右側粗大［7］；相差懸殊者約為6.7%［10］，George等［11］報道，在正常人群中左側椎動脈發育不良發生率5.7%，右側8.8%，左椎動脈管徑顯著大于右側。以上資料均說明椎動脈管徑變化較大，兩側粗細常不一致，且左側常較右側粗。

椎動脈發育不良為椎動脈全程普遍細小，對側椎動脈常代償性增粗、紆曲。當一側椎動脈發育不良時，對側椎動脈可發生代償，從而不至于影響到后循環的供血，臨床上也不會出現椎基底動脈供血不足的癥狀，當對側椎動脈因嚴重扭曲、鈣化或鉤椎關節增生壓迫等原因發生狹窄時，不能完全代償，就會出現癥狀，最常見的癥狀是眩暈。席剛明等［12］報道在中樞性眩暈患者中，椎動脈發育不良占16.79%，遠高于正常人群，提示椎動脈發育不良與眩暈癥狀的發生存在一定的相關性；王力力等［13］報道288例椎動脈發育不良患者，眩暈發生率69.8%。本研究亦發現，椎動脈發育不良患者，后循環TIA 50例，占69.44%，與對照組相比，P＜0.05，也說明椎動脈發育不良與后循環TIA有關。其次，患椎動脈發育不良患者易患腦卒中。曾有研究表明，患有椎動脈發育不良的患者發生癥狀性或無癥狀性腦橋梗死的幾率是雙側椎動脈對稱患者的2倍［14］。Chuang等［15］對191例腦梗死研究發現，單側椎動脈發育不良占11.5%，在腦干或小腦梗死中發病率更高，認為可以將椎動脈發育不良看作是缺血性卒中的危險因素，尤其是在后循環。王弈棋［5］對68例椎動脈發育不良病人研究發現，后循環梗死33例，發生率48.5%；Perren等［16］發現椎動脈發育不良在后循環梗死患者中比在其他區域梗死的患者中更為常見。本研究亦發現，椎動脈發育不良患者，椎基底動脈系統腦梗死22例，占30.56%，與對照組相比，P＜0.05，也說明椎動脈發育不良與腦卒中有關。

Chaturvedi等［17］認為，當椎動脈先天發育不良時，椎基底動脈系統會更早發生粥樣硬化，管壁僵硬，彈性減弱；Esrol［18］也指出，發育細小的椎動脈較正常側更早發生狹窄，從而進一步誘發或加重椎基底動脈供血不足。邢成名等［14］應用MRA檢查發現，椎動脈發育不良患者，在頭頸持續過伸3～4min后，25%出現椎動脈血流降低至50mL／s以下，易導致椎基底動脈供血不足，引起前庭功能障礙。椎動脈發育不良患者中，基底動脈更易向同側彎曲［19］，基底動脈彎曲與后循環梗死具有相關性［5］，椎動脈優勢及其造成的基底動脈彎曲增加了椎基底動脈連接部腦梗死的發生率［20］。

椎動脈發育不良的發生機制尚不完全清楚，學者們曾提出過不同的理論來解釋這種現象。優勢理論認為，右利手人群有左側大腦半球優勢，而左利手人群有明顯的右側大腦半球優勢，兩側大腦半球在解剖和功能上是有區別的。Orlandini等［21］發現Willis環中左側血管比右側血管大，這與左側大腦半球優勢有關。大腦血管需求理論，認為左側椎動脈優勢可保證有更高的血流量來滿足左側大腦半球增加的供血需求，這種理論尚有待進一步證實。

兩側椎動脈在解剖學上起源不同，可能是構成一側椎動脈優勢的主要原因。椎動脈起源鎖骨下動脈，左鎖骨下動脈起自主動脈弓，右鎖骨下動脈在胸鎖關節后方起自頭臂干，因此左側椎動脈為主動脈的第2級分支，而右側椎動脈為第3極分支，解剖學上起源不同，導致發育過程中1級分支血管接受更高的血流切應力［22］。

Demarin等［23］通過遺傳學研究指出，椎動脈發育不良具有家族遺傳傾向，且為X染色體相關遺傳模式，導致椎動脈發育不良的等位基因在表型中起到60%的作用；椎動脈發育不良患者的一級、二級親屬中該病的發生率為15.6%，而一般人群發病率為2.34%，說明椎動脈發育不良具有家族遺傳性傾向。

椎動脈發育不良可以應用計算機體層攝影血管成像（computerized tomography，CTA）、數 字 減 影 血 管 造 影（DSA）和磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等多種檢測手段進行檢查，形成清晰的血管圖像。不同影像學檢測方法對于椎動脈發育不良的評價具有不同的優勢與不足［24］：CTA檢查無創、簡便，并有靈活、方便的三維后處理功能，可以進行任意角度、方向、層面觀察，避免了結構重疊，能清楚顯示血管以及血管與周圍腦組織之間的關系，但費用較高，且檢查放射線量大；DSA是血管疾病診斷和測量“金標準”，能直觀顯示血管走行、充盈狀態，準確測量管徑，特別是對小血管顯像具有特別優勢，但屬于有創檢查，DSA在椎動脈造影檢測中的并發癥發生率超過3%，具有一定危險性，且費用高，不易被患者接受；MRA是利用MR特殊的流動效應進行血管成像，應用MRA檢查椎動脈，敏感性高，特異性強，具有良好的分辨率，成像清晰，可完整顯示椎基底動脈結構異常［25］，源圖像可顯示血管與周圍組織之間的關系，與傳統血管造影相比，具有無創傷的優點，且費用較低，容易為病人接受。因此，我們認為MRA是椎動脈發育不良較為理想的檢查手段，對擬診為椎基底動脈供血不足的患者，條件許可時，應行MRA檢查。

總之，椎動脈發育不良在臨床上并不少見，多在患者出現腦動脈硬化或頸椎退行性變時，使后循環TIA反復發生或形成腦梗死。如了解其自然演變過程，通過人為干預，可降低腦卒中的發生率。

［1］王伊龍，王擁軍，吳敵，等 .中國卒中防治研究現狀［J］.中國卒中雜志，2007，2（1）：20－37.

［2］Wehman JC，Hanel RA，Guidot CA，et al.Atherosclerotic occlusive extracranial vertebral artery disease：indications for intervention，endovascular techniques，short－term and long－term results［J］.Interv Cardiol，2004，17（4）：219－232.

［3］Jeng JS，Yip PK.Evaluation of vertebral artery hypoplasia and asymmetry by color－coded duplex ultrasonography［J］.Ultrasound Med Biol，2004；30（5）：605－609.

［4］中國后循環缺血專家共識組 .中國后循環缺血的專家共識［J］.中華內科雜志，2006，45（9）：786－787.

［5］王弈棋 .椎動脈優勢與后循環梗死的關系［J］.中華神經科雜志，2012，45（7）：490－497.

［6］郭世紱 .臨床骨科解剖學［M］.天津：天津人民出版社，1989：1.

［7］曾司魯，高攝淵，李旭光，等 .腦血管解剖學［M］.北京：科學出版社，1983：45.

［8］馮世慶，楊敏杰，馬巍，等 .椎動脈造影與臨床對照研究［J］.中國脊柱脊髓雜志，1997，7（1）：2－5.

［9］Zwiebel WJ.Ultrasound vertebral examination［M］／／Zwiebel WJ，ed.Introduction to vascular ultrasonography.4th ed.Philadelphia PA：Saunders，2000：167－176.

［10］林志明，陳維佩 .椎動脈的解剖研究進展［J］.局解手術學雜志，2003，12（2）：148－150.

［11］George B，Laurian C.The vertebral artery.pathology and surgery［M］.New York：Springer verlag，1987：119.

［12］席剛明，岳炫燁，葉飛，等 .中樞性眩暈患者的92例數字減影全腦血管造 影 結 果 分 析［J］.第二軍醫大學學報，2007，28（3）：310－313.

［13］王力力，華揚，凌晨，等 .應用血管超聲分析椎動脈管徑發育不良與眩暈的關系［J］.中國腦血管病雜志，2009，6（8）：400－403.

［14］邢成名，劉學升，盧幸明，等 .椎基底動脈供血不足患者的血管異常分析［J］.中國臨床康復，2004，8（25）：5 452－5 453.

［15］Chuang YM，Huang YC，Hu HH，et al.Toward a further elucidation：role of vertebral artery hypoplasia in acute ischemic stroke［J］.Eur Neurol，2006，（4）：193－197.

［16］Perren F，Poglia D，Landis T，et al.Vertebral artery hypoplasia：apre－disposing factor for posterior circulation stroke［J］.Neurology，2007，68（22）：65－67.

［17］Chaturvedi S，Lukovits T，Chen W，et al.Ischemia in the territory of ahypoplastic vertebrobasilar system［J］.Neurology，1999，52（2）：980－983.

［18］Esrol GL.Fisher and the history of carotid artery disease［J］.Stroke，1996，7：559－562.

［19］Hong JM，Chung CS，Bang OY，et al.Vertebral artery dominance contributes to basilar artery curvature and peri－vertebrobasilar junctional infarctsp［J］.J Neurol Neurosurg Psychchiatry，2009，80（10）：1 087－1 092.

［20］張道培，許予明，張淑玲，等 .椎動脈優勢對基底動脈彎曲及椎基底動脈連接部腦梗死的影響［J］.中華神經醫學雜志，2012，11（1）：79－82.

［21］Orlandini GE，Ruggiero C，Orlandini SZ，et al.Blood vessel size of circulus arteriosus cerebri：a statistical research on 100 human subjects［J］.Acta Anat（Basel），1985，123（1）：72－76.

［22］楊玉輝，呂衡發，劉景臣，等 .椎動脈 V1段的形態學特點及其臨床意義［J］.吉林大學學報 （醫學版 ），2004，30（5）：762－764.

［23］Demarin V，Skaric Juric T，Lovrencic Huzjan A，et al.Vertebral artery hypoplasia：sex specific frequencies in 36parent off spring pairs［J］.Coll Antropo，2001，25（2）：501－509.

［24］王力力，華揚 .椎動脈發育不良影像學檢查方法的研究進展［J］.中華醫學超聲雜志：電子版，2008，5（6）：965－969.

［25］余琳玲，車振勇，莊華，等.MRA椎動脈彩超對椎基底動脈供血不足的診斷價值［J］.河南實用神經疾病雜志，2004，8（4）：40－41.