產科護理記錄單的設計與應用體會

葉彩眉，徐鑫芬，張 慧，余曉燕，徐凌燕，馬冬梅，邵衛紅

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

《醫療事故處理條例》［1］明確規定護理記錄是病歷的組成部分，患者有權復印體溫單、醫囑單、護理記錄單等病歷資料。2010年2月衛生部發出通知，從2010年3月1日起在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規范》，但在衛生部及各省多次病歷書寫規范修訂中，未涉及產科專科特點的護理病歷書寫內容，產科護理記錄一直套用內外科的護理病歷書寫模式。為規范、簡化產科護理記錄，提高產科護理記錄質量，筆者通過分析當前產科病歷書寫存在的問題，圍繞衛生部及浙江省護理中心《病歷書寫基本規范》，結合產科護理專科特點，設計符合產科護理特點的表格式護理記錄單，使產科護理記錄更準確、完整、及時及規范，減少了護理記錄時間?，F將產科護理記錄單的設計與應用體會報告如下。

1 方 法

1.1 組建護理病歷質控小組 小組成員共8名，由資深產科護士長、副主任護師擔任護理病歷質控組組長，專門從事護理病歷質控及產科護理記錄單設計、修改等工作。

1.2 前期現狀調研

1.2.1 護理人員對目前產科護理記錄評價 自行設計產科護理記錄現狀調查表，主要內容為護理記錄存在的問題（客觀、真實、正確、及時、完整、規范）、記錄內容、記錄方法、記錄時間、?？铺攸c、重復性記錄、表格樣式、如何統一規范、病歷質控等，開放式問題請護理人員根據自身工作經驗提出建設性意見。2008年5月至2009年10月，在本院及利用省婦產科年會、繼續教育學習班機會，對本院臨床護理人員及參加年會和學習班護理人員350人進行問卷調查，100%護理人員認為目前的產科護理記錄繁瑣、重復現象多、重點不突出，總結性記錄致記錄費時又不能及時客觀正確規范記錄，要求浙江省能出臺婦產科護理病歷書寫基本規范。

1.2.2 護理記錄書寫評價 隨機抽查本院2008年2月至12月不同病種、不同分娩方式、不同手術患者現病歷300份及歸檔病歷550份，按《浙江省病歷書寫規范》［2］標準對病歷進行檢查分析。結果100%病歷存在重復記錄現象，因多處重復記錄致各種護理記錄單間內容不一致、與醫生病程記錄不一致及不正確記錄144份（占16.9%），其中記錄不一致79份、其他不正確記錄（筆誤、日期錯誤、體溫和體重記錄錯誤）65 份；記錄不規范115 份（占13.5%），其中總結性記錄不規范99 份，主要是記錄重點不突出、條理不清、無動態性、連續性；記錄不完整102份（占12.0%），包括各種護理記錄單、醫囑單、體溫單的眉欄、頁碼及體溫單底欄部分缺項，少體溫、脈搏、呼吸記錄，護理記錄中空行及數值如血壓、體溫值未記等。

1.3 護理記錄單設計

1.3.1 設計思路 突出專科特點，取消不必要記錄，經梳理取消護理入院評估單、一般護理記錄單、新生兒每日護理記錄單、催產素引產記錄單。根據孕婦入院、待產、分娩到出院，設計產科護理記錄單，分別為產前護理記錄單、產時護理記錄單、產后護理記錄單、新生兒出生時記錄單及母嬰同室新生兒護理記錄單、危重患者記錄單。

1.3.2 表格式記錄單設計 全部護理記錄單均設計為表格式，各欄目體現專科護理觀察關鍵評估要素，采用選擇式（ABCD）填空記錄及時點法記錄，表格設計留有一定余地，如補充記錄欄根據臨床實際情況補充記錄。產科部分護理記錄單格式見表1、表2。

表1 產前護理記錄單

表2 產后護理記錄單

1.3.3 使用方法 采用時點法記錄、填空記錄（選擇式及客觀記錄檢測值）。時點法記錄即及時實時記錄，記錄時間為評估患者、采取護理措施、護理評價的實際時間；填空記錄如分娩方式、麻醉方式在方格中選擇打勾，各項病情評估要素按表中ABCD 字母所示內容選擇填寫相應字母，如有其他異常情況在補充記錄欄記錄。孕婦入院到分娩前記產前護理記錄單，分娩時記產時護理記錄單，分娩后（包括剖宮產后）到出院記產后護理記錄單；新生兒記母嬰同室新生兒護理記錄單（表格形式及記錄方法同表2）。

2 效果評價及結果

2.1 護理人員對表格式護理記錄單評價 在護理人員對產科護理記錄現狀調查表基礎上增加改進后表格式護理記錄單的可行性、是否合理及實用。2010年4月至11月，浙江省內已有20 家市級婦女保健醫院及10家省市級綜合性醫院產科使用或參考本院產科表格式護理記錄單。各醫院產科護理人員使用后均表示認同。2010年浙江省婦產科年會、繼續教育學習班護理人員266人及本院臨床護理人員200人問卷調查顯示，100%護理人員認為改進后護理記錄單能使護理記錄更客觀、真實、及時、正確、完整、規范，且能減少護理人員書寫時間。

2.2 護理記錄時間統計 將新入院孕婦記錄時間、孕婦住院期間記錄時間、剖宮產或自然分娩當日所需記錄時間、產后日常記錄時間、新生兒記錄時間及出院記錄時間等總合。統計本院1個產科病區45 張床位，以每天15 例孕婦、30 例產婦、29例新生兒及出入院孕產婦各8例、剖宮產及陰道分娩各5例、危重患者1例、記24h進出量4例統計全病區1d護理記錄時間，改進前全病區1d護理記錄時間約730min，改進后約205min，每天可節省護理書寫時間約525min。

2.3 護理記錄單書寫質量 2010年5月至2011年5月，隨機抽查750份病歷（現病歷300份、歸檔病歷450份），存在記錄不正確（筆誤、日期錯誤、體溫和體重記錄錯誤）14份（占1.9%），記錄不規范（未用醫學術語、修改不規范、字跡不清）11份（占1.5%），記錄不完整（各種記錄單的眉欄、頁碼及體溫單底欄部分缺項，少體溫、脈搏、呼吸記錄，少簽名，護理記錄單空行、評估有異常沒有具體記錄或有措施無評價等）16份（占2.1%）。

3 體 會

3.1 提高了產科護理記錄質量 規范產科護理評估關鍵要素，是提高護理記錄質量的重要因素［3］。目前，護理記錄書寫的突出問題包括護理應對措施欠全面、記錄內容缺乏針對性、不能體現?？谱o理特點、不能正確及及時地反映患者的病情和治療護理措施等［4，5］。鄒寶儉等［6］對1 350份病歷中護理記錄缺陷進行分析，真實性缺陷250次占29.1%，客觀性缺陷226次占26.3%，完整性缺陷199次占23.2%，及時性缺陷98次占11.3%，正確性缺陷87次占10.1%。通過規范產科護理記錄，根據孕產婦不同階段（產前、產時、產后）規范產科重點要觀察評估的內容，合理設計表格，內容突出產科特點，且留有補充記錄，從而提高護理記錄書寫內涵質量。

3.2 減少了護士護理記錄時間 衛醫政法［2010］7號文件《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》中特別指出，醫院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書，把時間還給護士，把護士還給患者；衛生部辦公廳《2010年優質護理服務示范工程活動方案》的通知中又指出，簡化護理文書，鼓勵醫院結合實際，采用表格式護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。據文獻資料，65.7%護士認為進行護理評價的最大困難是缺乏時間［7］，因而影響護士對病情觀察及護理記錄質量。采用表格式護理記錄單，只需選擇性填空記錄（ABCD）字母，ABCD 選擇性填空都有相關參考評估值，節省大量文字記錄時間，同時糾正了原文字總結性記錄的弊端，如評估惡露量多少，若用文字表述往往記錄惡露量“多”或“少”，而表格式記錄中惡露量評估用產婦本人月經量做對照，使記錄更客觀正確。

3.3 避免多處記錄內容不一致 近幾年，由于醫患關系緊張及舉證責任倒置，使得各種記錄越來越多。通過前期調研分析，護理記錄不是越多越保險，而是同一內容多處記錄易造成記錄不一致性，反而增加醫患糾紛發生可能。如在孕婦入院時原護理記錄要記錄入院評估單、產前記錄、一般護理記錄單，使病情、產科?？魄闆r（胎兒宮內情況、宮口、宮縮等）等在這些記錄單中重復記錄，改進后孕產婦各階段記錄為產前記錄、產時記錄、產后記錄，各表單記錄內容不重復，使記錄更正確、更客觀、更能動態反映病情，也避免了多處記錄不一致造成醫療糾紛。

［1］衛生部醫政司.醫療事故處理條例及配套文件匯編［C］.北京：中國法制出版社，2002：3.

［2］陳鵬.病歷書寫規范［M］.杭州.浙江大學出版社，2003：57.

［3］李加寧，韓紅芳.用護理觀察關鍵要素標準規范護理記錄［J］.中華護理雜志，2009，44（9）：831－833.

［4］張繼平，陳涉蘋，陳笛恩，等.護理問題記錄中存在的問題分析與對策［J］.護理學雜志，2005，21（3）：62－63.

［5］王慶珍，張悅.護理記錄書寫應突出?？铺攸c［J］.中國護理管理，2005，5（3）：44.

［6］鄒寶儉，魯林花，屠美萍.護理記錄缺陷分析及對策［J］.中國實用護理雜志，2006，22（4）：61－62.

［7］廖蜀宜.臨床護士對護理記錄的認知狀況調查［J］.護理研究，2002，16（11）：641－642.