產(chǎn)科護理記錄單的設計與應用體會

葉彩眉，徐鑫芬，張 慧，余曉燕，徐凌燕，馬冬梅，邵衛(wèi)紅

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

《醫(yī)療事故處理條例》［1］明確規(guī)定護理記錄是病歷的組成部分，患者有權(quán)復印體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等病歷資料。2010年2月衛(wèi)生部發(fā)出通知，從2010年3月1日起在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，但在衛(wèi)生部及各省多次病歷書寫規(guī)范修訂中，未涉及產(chǎn)科專科特點的護理病歷書寫內(nèi)容，產(chǎn)科護理記錄一直套用內(nèi)外科的護理病歷書寫模式。為規(guī)范、簡化產(chǎn)科護理記錄，提高產(chǎn)科護理記錄質(zhì)量，筆者通過分析當前產(chǎn)科病歷書寫存在的問題，圍繞衛(wèi)生部及浙江省護理中心《病歷書寫基本規(guī)范》，結(jié)合產(chǎn)科護理專科特點，設計符合產(chǎn)科護理特點的表格式護理記錄單，使產(chǎn)科護理記錄更準確、完整、及時及規(guī)范，減少了護理記錄時間。現(xiàn)將產(chǎn)科護理記錄單的設計與應用體會報告如下。

1 方 法

1.1 組建護理病歷質(zhì)控小組 小組成員共8名，由資深產(chǎn)科護士長、副主任護師擔任護理病歷質(zhì)控組組長，專門從事護理病歷質(zhì)控及產(chǎn)科護理記錄單設計、修改等工作。

1.2 前期現(xiàn)狀調(diào)研

1.2.1 護理人員對目前產(chǎn)科護理記錄評價 自行設計產(chǎn)科護理記錄現(xiàn)狀調(diào)查表，主要內(nèi)容為護理記錄存在的問題（客觀、真實、正確、及時、完整、規(guī)范）、記錄內(nèi)容、記錄方法、記錄時間、專科特點、重復性記錄、表格樣式、如何統(tǒng)一規(guī)范、病歷質(zhì)控等，開放式問題請護理人員根據(jù)自身工作經(jīng)驗提出建設性意見。2008年5月至2009年10月，在本院及利用省婦產(chǎn)科年會、繼續(xù)教育學習班機會，對本院臨床護理人員及參加年會和學習班護理人員350人進行問卷調(diào)查，100%護理人員認為目前的產(chǎn)科護理記錄繁瑣、重復現(xiàn)象多、重點不突出，總結(jié)性記錄致記錄費時又不能及時客觀正確規(guī)范記錄，要求浙江省能出臺婦產(chǎn)科護理病歷書寫基本規(guī)范。

1.2.2 護理記錄書寫評價 隨機抽查本院2008年2月至12月不同病種、不同分娩方式、不同手術(shù)患者現(xiàn)病歷300份及歸檔病歷550份，按《浙江省病歷書寫規(guī)范》［2］標準對病歷進行檢查分析。結(jié)果100%病歷存在重復記錄現(xiàn)象，因多處重復記錄致各種護理記錄單間內(nèi)容不一致、與醫(yī)生病程記錄不一致及不正確記錄144份（占16.9%），其中記錄不一致79份、其他不正確記錄（筆誤、日期錯誤、體溫和體重記錄錯誤）65 份；記錄不規(guī)范115 份（占13.5%），其中總結(jié)性記錄不規(guī)范99 份，主要是記錄重點不突出、條理不清、無動態(tài)性、連續(xù)性；記錄不完整102份（占12.0%），包括各種護理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單的眉欄、頁碼及體溫單底欄部分缺項，少體溫、脈搏、呼吸記錄，護理記錄中空行及數(shù)值如血壓、體溫值未記等。

1.3 護理記錄單設計

1.3.1 設計思路 突出專科特點，取消不必要記錄，經(jīng)梳理取消護理入院評估單、一般護理記錄單、新生兒每日護理記錄單、催產(chǎn)素引產(chǎn)記錄單。根據(jù)孕婦入院、待產(chǎn)、分娩到出院，設計產(chǎn)科護理記錄單，分別為產(chǎn)前護理記錄單、產(chǎn)時護理記錄單、產(chǎn)后護理記錄單、新生兒出生時記錄單及母嬰同室新生兒護理記錄單、危重患者記錄單。

1.3.2 表格式記錄單設計 全部護理記錄單均設計為表格式，各欄目體現(xiàn)專科護理觀察關(guān)鍵評估要素，采用選擇式（ABCD）填空記錄及時點法記錄，表格設計留有一定余地，如補充記錄欄根據(jù)臨床實際情況補充記錄。產(chǎn)科部分護理記錄單格式見表1、表2。

表1 產(chǎn)前護理記錄單

表2 產(chǎn)后護理記錄單

1.3.3 使用方法 采用時點法記錄、填空記錄（選擇式及客觀記錄檢測值）。時點法記錄即及時實時記錄，記錄時間為評估患者、采取護理措施、護理評價的實際時間；填空記錄如分娩方式、麻醉方式在方格中選擇打勾，各項病情評估要素按表中ABCD 字母所示內(nèi)容選擇填寫相應字母，如有其他異常情況在補充記錄欄記錄。孕婦入院到分娩前記產(chǎn)前護理記錄單，分娩時記產(chǎn)時護理記錄單，分娩后（包括剖宮產(chǎn)后）到出院記產(chǎn)后護理記錄單；新生兒記母嬰同室新生兒護理記錄單（表格形式及記錄方法同表2）。

2 效果評價及結(jié)果

2.1 護理人員對表格式護理記錄單評價 在護理人員對產(chǎn)科護理記錄現(xiàn)狀調(diào)查表基礎(chǔ)上增加改進后表格式護理記錄單的可行性、是否合理及實用。2010年4月至11月，浙江省內(nèi)已有20 家市級婦女保健醫(yī)院及10家省市級綜合性醫(yī)院產(chǎn)科使用或參考本院產(chǎn)科表格式護理記錄單。各醫(yī)院產(chǎn)科護理人員使用后均表示認同。2010年浙江省婦產(chǎn)科年會、繼續(xù)教育學習班護理人員266人及本院臨床護理人員200人問卷調(diào)查顯示，100%護理人員認為改進后護理記錄單能使護理記錄更客觀、真實、及時、正確、完整、規(guī)范，且能減少護理人員書寫時間。

2.2 護理記錄時間統(tǒng)計 將新入院孕婦記錄時間、孕婦住院期間記錄時間、剖宮產(chǎn)或自然分娩當日所需記錄時間、產(chǎn)后日常記錄時間、新生兒記錄時間及出院記錄時間等總合。統(tǒng)計本院1個產(chǎn)科病區(qū)45 張床位，以每天15 例孕婦、30 例產(chǎn)婦、29例新生兒及出入院孕產(chǎn)婦各8例、剖宮產(chǎn)及陰道分娩各5例、危重患者1例、記24h進出量4例統(tǒng)計全病區(qū)1d護理記錄時間，改進前全病區(qū)1d護理記錄時間約730min，改進后約205min，每天可節(jié)省護理書寫時間約525min。

2.3 護理記錄單書寫質(zhì)量 2010年5月至2011年5月，隨機抽查750份病歷（現(xiàn)病歷300份、歸檔病歷450份），存在記錄不正確（筆誤、日期錯誤、體溫和體重記錄錯誤）14份（占1.9%），記錄不規(guī)范（未用醫(yī)學術(shù)語、修改不規(guī)范、字跡不清）11份（占1.5%），記錄不完整（各種記錄單的眉欄、頁碼及體溫單底欄部分缺項，少體溫、脈搏、呼吸記錄，少簽名，護理記錄單空行、評估有異常沒有具體記錄或有措施無評價等）16份（占2.1%）。

3 體 會

3.1 提高了產(chǎn)科護理記錄質(zhì)量 規(guī)范產(chǎn)科護理評估關(guān)鍵要素，是提高護理記錄質(zhì)量的重要因素［3］。目前，護理記錄書寫的突出問題包括護理應對措施欠全面、記錄內(nèi)容缺乏針對性、不能體現(xiàn)專科護理特點、不能正確及及時地反映患者的病情和治療護理措施等［4，5］。鄒寶儉等［6］對1 350份病歷中護理記錄缺陷進行分析，真實性缺陷250次占29.1%，客觀性缺陷226次占26.3%，完整性缺陷199次占23.2%，及時性缺陷98次占11.3%，正確性缺陷87次占10.1%。通過規(guī)范產(chǎn)科護理記錄，根據(jù)孕產(chǎn)婦不同階段（產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后）規(guī)范產(chǎn)科重點要觀察評估的內(nèi)容，合理設計表格，內(nèi)容突出產(chǎn)科特點，且留有補充記錄，從而提高護理記錄書寫內(nèi)涵質(zhì)量。

3.2 減少了護士護理記錄時間 衛(wèi)醫(yī)政法［2010］7號文件《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》中特別指出，醫(yī)院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書，把時間還給護士，把護士還給患者；衛(wèi)生部辦公廳《2010年優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程活動方案》的通知中又指出，簡化護理文書，鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格式護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。據(jù)文獻資料，65.7%護士認為進行護理評價的最大困難是缺乏時間［7］，因而影響護士對病情觀察及護理記錄質(zhì)量。采用表格式護理記錄單，只需選擇性填空記錄（ABCD）字母，ABCD 選擇性填空都有相關(guān)參考評估值，節(jié)省大量文字記錄時間，同時糾正了原文字總結(jié)性記錄的弊端，如評估惡露量多少，若用文字表述往往記錄惡露量“多”或“少”，而表格式記錄中惡露量評估用產(chǎn)婦本人月經(jīng)量做對照，使記錄更客觀正確。

3.3 避免多處記錄內(nèi)容不一致 近幾年，由于醫(yī)患關(guān)系緊張及舉證責任倒置，使得各種記錄越來越多。通過前期調(diào)研分析，護理記錄不是越多越保險，而是同一內(nèi)容多處記錄易造成記錄不一致性，反而增加醫(yī)患糾紛發(fā)生可能。如在孕婦入院時原護理記錄要記錄入院評估單、產(chǎn)前記錄、一般護理記錄單，使病情、產(chǎn)科專科情況（胎兒宮內(nèi)情況、宮口、宮縮等）等在這些記錄單中重復記錄，改進后孕產(chǎn)婦各階段記錄為產(chǎn)前記錄、產(chǎn)時記錄、產(chǎn)后記錄，各表單記錄內(nèi)容不重復，使記錄更正確、更客觀、更能動態(tài)反映病情，也避免了多處記錄不一致造成醫(yī)療糾紛。

［1］衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理條例及配套文件匯編［C］.北京：中國法制出版社，2002：3.

［2］陳鵬.病歷書寫規(guī)范［M］.杭州.浙江大學出版社，2003：57.

［3］李加寧，韓紅芳.用護理觀察關(guān)鍵要素標準規(guī)范護理記錄［J］.中華護理雜志，2009，44（9）：831－833.

［4］張繼平，陳涉蘋，陳笛恩，等.護理問題記錄中存在的問題分析與對策［J］.護理學雜志，2005，21（3）：62－63.

［5］王慶珍，張悅.護理記錄書寫應突出專科特點［J］.中國護理管理，2005，5（3）：44.

［6］鄒寶儉，魯林花，屠美萍.護理記錄缺陷分析及對策［J］.中國實用護理雜志，2006，22（4）：61－62.

［7］廖蜀宜.臨床護士對護理記錄的認知狀況調(diào)查［J］.護理研究，2002，16（11）：641－642.