雙重性文氏現象

汪竹青，龔仁泰

(1.蕪湖市第二人民醫院心電圖室，安徽蕪湖241000;2.合肥市第二人民醫院心功能科，安徽合肥230011)

Wenckebach[1]早在1899年首次描述了在按壓頸靜脈時，頸靜脈搏動圖中“a”與“c”波出現分離現象，并在二度房室傳導阻滯時的頸靜脈搏動圖中發現大多有a、c兩峰的間期逐漸延長，直至a峰后出現c峰脫漏，且能重復出現上述現象。文氏這一貢獻是在心電圖檢查技術尚未應用于臨床之前，后人將二度I型房室傳導阻滯命名為文氏現象，以紀念Wenckebach對心電學的貢獻。

由于心臟組織解剖學、心臟電生理學以及心血管病臨床醫學的發展，目前已公認文氏現象不僅能發生在房室傳導部位，而且幾乎還可以發生在心臟任何傳導組織部位，這些部位皆可稱為文氏阻滯區[2]。興奮通過任何文氏阻滯區所消耗的時間，如果是逐漸遞增者，稱正文氏現象;如果是逐漸遞減者，稱反文氏現象。狹義的文氏現象指二度I型房室傳導阻滯，廣義則指興奮通過心臟任何文氏阻滯區所形成的心律失常。

心肌傳導組織有兩處文氏阻滯區，激動通過這兩處阻滯區時，同時或先后形成兩種文氏周期，則稱為雙文氏周期或雙重性文氏現象(double Wenckebach’s phenomenon，DWP)。這種心律失常非常罕見。

1 雙重性文氏現象怎樣分類

分類原則:兩種文氏周期是否同源、同向、同速、同比例、是否同為正文氏或同為反文氏或一正一反文氏周期。

由于DWP是同源激動和傳導，容易形成同步文氏周期;雙源激動傳導能夠產生相互影響，形成的雙文氏周期多為同步的。

交替性文氏現象從發生機理上考慮，雙層阻滯區可皆為文氏阻滯區[3]。因而可歸屬于雙重性文氏現象范疇。

2 典型圖例

圖1 病例1心電圖

例1病史不詳。圖1示竇性心律，PR間期逐漸延長，直至P波下傳受阻，為典型的房室文氏現象。QRS波群形態逐漸變化，V1的 R1～R3及 R4～R7均可見QRS波群的R波逐漸增高，時限逐漸增寬，T波由直立轉為倒置，且倒置逐漸加深。V5導聯的QRS波群亦呈類似變化，S波逐漸增寬加深。心電圖診斷:竇性心律，文氏型房室傳導阻滯伴右束支直接顯示型文氏現象。

圖2 病例2心電圖

例2為低鉀血癥，其它臨床資料缺如。圖2為同步記錄的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯，可見竇性PP間期呈漸短突長的特點，梯形圖顯示竇房結規則地發放激動，而竇房傳導時間逐漸延長后漏搏1次P波，出現一長PP間期。PR間期由0.14 s逐漸延長至0.22 s后P波下傳受阻。心電圖診斷:竇性心律，竇房及房室交接區雙重同步文氏現象。

圖3 病例3心電圖

例3，男，50歲。臨床診斷為高血壓，尿毒癥。入院后行透析治療后死亡。圖3示Ⅱ導聯逆行Pˉ波形態一致，梯形圖示RPˉ逐漸延長，直至脫落1次Pˉ波。根據文氏周期中等同傳導時間原理，可計算出 該 基 本 P ˉ周 期 為 0.53～0.54 s，頻 率 為111 次/min。RR 間期漸短突長，呈4∶3～2∶1交室傳導。心電圖診斷:加速性房室交接性心動過速伴前向和逆向雙文氏傳導。

圖4 病例4心電圖

例4，男，36歲。臨床診斷為心肌炎可能。圖4示竇性P波，PR間期基本規則。Ⅱ-a示PR間期逐搏延長，由0.14 s→0.16 s→0.18 s→0.26 s(呈跳躍式延長)→0.28 s→0.30 s至P 波受阻，QRS波脫漏;PR間期再由0.32 s→0.34 s至 QRS波脫漏。Ⅱ-b示 PR間期由0.30 s逐搏縮短至0.24 s，再恢復至 0.14 s～0.16 s。心電圖診斷:竇性心律，房室結內雙徑路伴前向雙文氏傳導，時呈慢徑路前向反文氏傳導。

圖5 病例5心電圖

例5，女，34歲。臨床診斷為低鉀血癥(血鉀3.2 mmol/L)。圖5示竇性 P波，律齊，PR間期不變。可見聯律間期固定的房室交接區期前收縮二聯律，Ⅰ導聯示期前收縮的QRS電軸由正常逐漸右偏直至重度右偏，同時V1導聯期前收縮的R'波逐漸升高且QRS時限逐漸延長，T波倒置漸深。心電圖診斷:竇性心律，折返性房室交接區期前收縮二聯律伴右束支及左后分支同步性雙文氏差傳。

3 討論

文氏現象就房室傳導阻滯而言，按顏和昌等[2]觀點，它可以發生在心臟傳導組織任何部位。按Mobitz氏分型意見，它屬于房室傳導阻滯的二度Ⅰ型。發生文氏現象的電生理基礎主要是阻滯部位的相對不應期延長，且與心臟基本心率有關，頻率達到文氏阻滯點。

文氏現象雙重性表現，不論發生在心臟傳導組織任何部位，都屬于二度Ⅰ型的阻滯。通過治療預后通常良好。一旦阻滯部位阻滯程度加重，發展至二度Ⅱ型(最好通過心臟電生理檢查確定)，應該考慮安裝心臟起搏器[4]。

[1]Wenckebach KF.Zur analyse des unregelm?ssigen pulses[J].Z Klin Med，1899，37:475 －488.

[2]顏和昌，莊亞純.房室交界區之外的文氏現象[J].上海醫學，1981，4(6):1 －5.

[3]Kosowsky BD，Latif P，Radoff AM.Multilevel atrioventricular block[J].Circulation，1976，54(6):914 －921.

[4]Zipes DP.Second－degree atrioventricular block[J].Circulation，1979，60(3):465－472.