重視FFR測量，為冠心病患者制訂最佳治療方案——訪北京大學第一醫院心血管病研究所副所長李建平教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

2012年10月12日，在第二十三屆長城國際心臟病學會議暨亞太心臟大會上，記者邂逅了北京大學第一醫院心血管病研究所副所長李建平教授。此前據記者了解，李建平博士曾在哈佛大學醫學院做博士后研究工作，現任北京大學第一醫院心血管研究所副所長、中華醫學會心血管病分會青年委員，長期從事冠心病介入診療工作，近幾年平均每年完成病例數大多在200例左右，在此領域有著極其豐富的臨床經驗和理論建樹。在當天舉行的 “‘圣猶達’穩定性冠心病FAME II研究成果發布會”上，霍勇教授、李建平教授等相關專家，就“冠心病的臨床治療研究、以及FAME II試驗目的”等話題，做了系統的闡釋，令諸多與會者獲益匪淺。

會議間隙，記者就該領域的相關問題，對李建平教授做了深入采訪。

李建平教授在做學術報告

要想說明問題，就得先“科普”一下

采訪一開始，李建平教授就幽默地說：“在目前，關于冠心病的治療，特別是規范、適宜的介入治療，不僅是業內、也是公共媒體關注的話題。要想解釋清楚冠心病的治療知識以及FAME II試驗的主要目的。那就得先 ‘科普’一把，先從‘冠心病的ABC’談起。”

“我首先大概介紹一下冠心病的基本常識吧。”李建平教授接著說，“什么是冠心病呢？簡單地說，冠心病其實就是冠狀動脈出現了問題；比如在解剖學病變方面，最常見的就是冠狀動脈粥樣硬化。這種粥樣硬化形成斑塊以后，引起了血管腔固定的狹窄，這就是解剖學病變。還有一種情況是沒有解剖學意義上的的固定狹窄，而是冠狀動脈血管最內層的內皮細胞出現問題，血管平時不狹窄，但是會出現間斷的狹窄。這是什么原因呢？痙攣！因為血管周圍有肌肉組織，會自發地發生收縮，血管收縮時血管腔會變窄，于是造成心肌供血不足。因而，無論是解剖學的狹窄還是功能學的狹窄，都會造成心肌的血液灌注不足；如果灌注不足是一過性的，臨床表現就是心絞痛。如果是持續的缺血，臨床表現就是急性心肌梗死。因此，按照病人缺血的嚴重程度和臨床表現，冠心病有多種表現形式，比如心絞痛、心肌梗死，晚期表現還有心律衰竭、心律失常和猝死。”

談到這里，李建平教授停頓了一下，再次設問說：“那么，什么樣的人容易得冠心病？冠心病的危險因素是什么？簡單而言，冠心病的危險因素可分為兩大類，一類是可以干預的危險因素，比如高血壓、高脂血癥、糖尿病。這些危險因素都可以通過積極的生活方式，或者通過藥物治療和手術進行干預；另外可以干預的危險因素還有吸煙、缺乏體力活動、過度的心理精神壓力等。但有一些危險因素是不可以干預的，比如說性別。研究發現，男性比女性更容易患冠心病。此外還有年齡。冠心病是一種老年性疾病，但現在已經出現年輕化趨勢，很多年輕人也會出現心肌梗死。除此之外還有家族史，這些都是不可干預的因素。我認為，如果一個人的直系親屬在50歲以前就明確診斷有心臟病，這對其他直系親屬而言，就屬于很明確的危險因素。”

談完上述內容后，李建平教授的話題轉到了冠心病的臨床診斷方面。他說：“我再談一下冠心病的診斷問題。臨床上，一般通過病人的癥狀和必要的輔助檢查，就可以對冠心病患者進行診斷。冠心病可能有多種表現形式，其中最常見的是心絞痛。由于英文翻譯的原因，‘心絞痛’這個名詞很容易形成認識誤區，讓人誤認為‘心絞痛’就是‘絞著的痛’，其實醫學上的‘絞著的痛’是指空腔臟器出現的疼痛，比如胃疼、腸子的疼痛等，而‘心絞痛’絕對不是 ‘絞痛’。大部分的心絞痛都可以找到明確的診斷因素，大致可以分為以下幾點：第一點是有沒有誘因。大部分心絞痛患者是有誘因的，比如體力活動、情緒激動等等。在很多影視作品里，我們經常看到有的人一激動、一吵架，馬上就捂胸口，這就是一個很典型的心絞痛的誘因。另外一個診斷因素是疼痛的部位，大部分心絞痛病人，癥狀發作的部位應該在胸骨后——胸后的正中間胸骨；有些人也反映在心前區，就是左胸部心臟的位置；還有一部分病人會反射到后背，反射到左肩部；還有反射到左上肢的。值得注意的是，還有人反射到牙齒的，很多人以為是這牙的毛病，就去口腔科就診，其實病因是心絞痛。如果是牙出了問題，不會在幾分鐘、或十幾分鐘后癥狀就消失了——無論發炎還是牙周疾病，都不會在幾分鐘內緩解。第三個診斷因素就是疼痛持續的時間。一般來說，心絞痛在幾分鐘之內就可以緩解，不應該超過十幾分鐘，偶爾有一些病人癥狀會持續15分鐘、20分鐘，但是超過半個小時的癥狀往往不是心絞痛。緩解的方式根據大部分病人的描述就是停下來休息，比如說在走路時出現了癥狀，他會停下來；還有一些病人會借助藥物——比如含服硝酸甘油等，會在兩三分鐘內緩解癥狀，這就可以提示是心絞痛了……”

談完這些，李建平教授接著說：“冠心病的輔助檢查手段，首先是心電圖。如果病人在癥狀發作時做了一個心電圖，結果發現和沒有癥狀時的心電圖相比有明確的ST段改變，這往往提示是心絞痛和心肌缺血。如果高度懷疑病人有心肌梗死，則需要進行血液學檢查，化驗心肌酶，我們稱為心肌標記物。如果心肌標記物增高，也提示已經發生了心肌壞死。另一種檢查手段是冠狀動脈造影。這是一種有創的檢查方法，目前主要通過橈動脈穿刺將導管插入冠狀動脈，打入造影劑，讓血管顯影，幫助醫生判斷血管管腔是否狹窄。現在很多病人大多會選擇另一種無創的方法，即多層螺旋CT造影。”

FFR測量，為臨床診治提供客觀證據

據記者了解，在目前，臨床上有多種工具可以用來幫助醫生治療這種疾病。一種傳統的工具是冠狀動脈造影術，這是一種借助X射線檢查冠脈血管的方法。其他幫助醫生制定最佳治療決策的先進工具包括下一代成像技術，稱為光學相干斷層掃描（OCT）以及血流儲備分數（FFR）測量，它為冠脈內血流堵塞提供了更為詳細的生理分析。

提及這些，李建平教授說：“這實際上是功能學的診斷方法。接下來我想重點介紹的，就是功能學的診斷方法。冠狀動脈造影是影像學的診斷方法，而功能學的檢測方法，則可以獲得心肌缺血的直接證據。FFR就屬于功能學的檢測指標，為醫生進行治療提供客觀的證據。因為FFR測量顯示了冠狀動脈內的血流堵塞嚴重程度并且方便醫生識別導致患者缺血——即對心臟血流量的限制——的‘罪犯病變’、或者造成血流限制的堵塞，以及需要支架治療的病變。”

“確診之后，就是治療。”李建平教授繼續說：“冠心病的主要治療目的是緩解癥狀，延緩或阻止冠狀動脈硬化的過程，降低血栓形成的機會——因為血栓可誘發心臟病發作以及疏通被堵塞的血管或建立血管旁路。具體而言，冠心病可用多種方法治療，包括最佳藥物治療、經皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋術。如果內科醫生認為介入治療是最佳治療方案，則可利用多種成像工具輔助治療。那么，什么情況下需要進行介入治療呢？冠脈造影的前后都需要進行判斷，對于穩定性的冠心病患者，如果藥物治療不能很好地控制病人的癥狀，而且癥狀對病人生活的影響很大，生活質量有影響，就可以進行冠狀動脈造影和介入治療。另外一種是無癥狀心肌缺血，這類病人沒有明顯的心絞痛癥狀，但是客觀檢查的指標，提示這個病人有嚴重的心肌缺血，也需要給病人做介入治療。還有一些介入治療，是針對搭橋手術以后，心絞痛復發，管腔再狹窄的病人。對于急性心肌梗死的病人，毋庸置疑，介入治療是最好的選擇！”

關于“FFR”，李建平教授詳細介紹說：“FFR，實際上是三個英文單詞的縮寫——Fractional Flow Reserve。它們分別代表‘分數’、‘血流’和‘儲備’。 由于微血管占冠狀動脈循環的90%以上，實際上心臟血流的供應除了受大的冠狀動脈影響外，還受到微循環的影響。為了評價大的冠狀動脈的狹窄是否影響了心肌血液的灌注，我們需要用一些藥物把微循環進行最大程度的擴張，最大限度地消除微循環對血流供應的影響。排除了微循環的影響后，我們就可以測量冠狀動脈狹窄近端的壓力和狹窄遠端的壓力。如果這兩個壓力差別非常大，就提示冠狀動脈狹窄引起了缺血，就需要做介入治療了。FFR就是存在狹窄時冠狀動脈能夠輸入心肌的血液，和理論狀態下沒有狹窄時冠狀動脈能夠提供血液的比值。在正常情況下，如果冠狀動脈沒有狹窄，壓力不會有變化，近端壓力跟遠端壓力的比值應該是1；如果存在一個冠狀動脈狹窄，同時又消除了遠端微循環的影響，壓力比值就出現了變化——我們一般以0.75為界限，如果FFR小于0.75，就需要對病變進行介入治療；如果FFR在0.80以上，這個病變就只需要藥物治療；比值在0.75到0.80之間，則需要結合其他臨床指標，判斷需要進行哪種治療。”

“因此，FFR的重要意義在于改善病人的治療效果和預后。”李建平教授加重語氣說：“我們對病人進行介入治療，主要希望達到兩個級別的目標：第一級目標是改善病人心絞痛的癥狀，假設病人過去每天、或者一周發作三到五次心絞痛，進行介入治療后，可能心絞痛不再發作，或者每天、每周的發作大大減少，這就是癥狀的改善，屬于治療的低級目標。第二級目標是要改善病人的預后，也就是降低病人遠期的死亡率，或者降低病人長期出現心衰、惡性心率失常等這些嚴重心臟不良后果的幾率，這是治療的高級目標。最好的情況是同時達到低級和高級目標，最差的情況也要實現改善病人癥狀的低級目的。目前大家關注的過度治療問題，很大原因是因為缺乏很好的客觀證據和指標來指導治療，因此治療方案存在一定的主觀性和盲目性。FFR就是提供客觀的證據，在植入支架前進行評估，植入支架以后還可以用FFR進行評估。如果植入支架后FFR的值在0.94以上，就提示支架植入的效果比較理想。一言以蔽之，FFR可以指導醫師更精確地診斷冠狀動脈狹窄，并進行介入治療，從而更好地改善患者的預后，降低醫療費用。”

FAMEII研究：改變治療指南，改變臨床實踐

“現在臨床上都提倡‘優化治療’，而冠心病的優化治療，其含義不僅是少做一個支架，還包括節省醫療費用，縮短手術時間，減少造影劑的用量等等。”李建平教授在采訪中說：“在這次‘長城會’上，全球知名醫療器械生產廠商圣猶達醫療用品公司發布了他們關于穩定性冠心病FAME II試驗的研究成果，其結論是與接受單純藥物治療的患者相比，接受FFR指導的支架手術聯合藥物治療的患者獲得了更好的臨床結果。”

據記者了解，李建平教授提到的“FAME II研究”，主要作者之一是英國蘇格蘭格拉斯哥大學心血管病研究所的榮譽教授Keith George Oldroyd先生。Keith George Oldroyd教授在這屆“長城會”上曾通過遠程視頻介紹了該研究的具體情況：對于穩定性冠心病患者，過去的COURAGE研究并沒有證明患者經過支架手術后，能夠獲得更好的療效，這篇文獻非常有名。但在這項研究中，并沒有應用FFR技術。而FAME最初的試驗結果證明，FFR指導的支架手術，比單純造影指導的支架手術的療效更好。在FAME試驗之前的研究中，緊急血運重建是在血管造影的指導下進行的，即根據造影顯示的狹窄影像來指導緊急血運重建。在過去的這些研究中都沒有使用FFR這個工具，有可能其中很多血管造影顯示的狹窄，并沒有造成缺血，或是僅有很小部分的缺血。

FAME II研究是一項前瞻性的、隨機的、有對照組的、國際多中心臨床試驗。這項試驗開始于2010年5月份，在2012年1月結束，在歐洲、美國和加拿大的28個中心共招募了1220名穩定性冠心病患者，并采用圣猶達醫療的PressureWire Aeris或PressureWire Certus測量系統進行FFR的測量。這項研究是在獨立的數據和安全監測委員會（DSMB）的監督下進行的。首先對穩定性冠心病患者進行隨機分組，一組接受FFR指導的支架手術聯合藥物治療，一組接受單純的藥物治療，然后比較兩組患者長期預后的結果。研究的終點是主要心臟不良事件，包括各種原因導致的死亡，記錄在案的心肌梗死，以及緊急血運重建導致的再次入院。而根據一個獨立的數據和安全監測委員會的建議，FAME II試驗在2012年1月提前結束。主要原因是被分到FFR指導的支架手術聯合藥物治療組的患者，恢復效果明顯優于單純藥物治療組。因此，出于人道主義和醫學倫理的考慮，該試驗提前結束。但該試驗比較了FFR指導的經皮冠脈介入手術（PCI）聯合藥物治療（MT）與單純藥物治療的臨床結果、安全性和成本效益。發表于《新英格蘭醫學雜志》的試驗結果顯示：與接受單純藥物治療的患者相比，接受FFR指導手術聯合藥物治療的患者得到了更好的臨床結果。此外，使用PressureWire技術治療的患者因為緊急血運重建再次入院的相對風險下降了86%，這在臨床上是非常顯著的差異。

據了解，FAME II的研究成果已經在8月28日發表于 《新英格蘭醫學雜志》的網絡版，FAME II研究的主要結論是：在穩定性冠心病患者中，應用PressureWire FFR測量技術指導支架手術聯合藥物治療，其臨床療效明顯優于單純藥物治療；臨床療效的改善主要表現為緊急血運重建的明顯減少；應用PressureWire FFR測量技術顯示沒有明顯缺血的患者，無論血管造影顯示的狹窄程度如何，采取單純藥物治療的臨床療效最好；PressureWire FFR測量技術應該成為穩定性冠心病患者診治的“金標準”。

對此，北京大學第一醫院心內科及心臟中心主任、中華醫學會心血管介入治療培訓中心主任、中國醫師協會心血管內科醫師分會會長霍勇教授和李建平教授等專家認為，FAME II的研究結果對中國醫生和患者的意義在于，決定穩定性冠心病患者的最佳治療方案之前，應先使用PressureWire FFR測量技術判斷缺血的狀況，將FFR測量納入診療標準有助于提高患者的治療效果和生活質量。

李建平教授認為，FAME II試驗不僅提供了關于冠脈介入手術效果的深入證據，也回答了COURAGE（使用血運重建和藥物治療的臨床結果評價）試驗提出的疑問。COURAGE試驗的結果顯示冠脈介入手術聯合藥物治療與單純使用藥物治療相比，效果沒有顯著差別，但該項試驗并未使用FFR測量技術。而最新的FAME II試驗則證明使用PressureWire FFR測量技術可造成患者臨床結果的顯著差別。試驗中經FFR檢查沒有發現“缺血狹窄”的患者會被納入參照組接受單純藥物治療并對其進行隨訪。這些患者的主要終點事件發生率很低（3%），這表明FFR的測量有助于確定哪些患者可以采用單純藥物治療。

關于此項研究的意義，李建平教授評價說：“根據過去的研究制定的治療指南對于穩定性冠心病患者，主要推薦藥物治療，因為過去的研究顯示支架手術和藥物治療的預后是一樣的。但是最新的FAME II研究結果證明，如果對病人進行FFR測量，結果小于0.75，做支架和不做支架的結果差別極大。過去我們認為穩定性冠心病患者使用藥物治療就可以了，現在我們認識到需要使用FFR測量技術對穩定性冠心病患者進行分類，哪些病人真正需要進行介入治療。因此，FAME II研究的發現顯然能夠改變治療指南，改變我們的臨床實踐，這是肯定的。此外，由于中國患者人數多，而政府的醫療投入少，大家比較關心FFR是否會增加患者的醫療費用。實際上不是，在澳大利亞、德國、英國、意大利、法國的數據均表明，FFR有助于節約患者的醫療成本。通過FAME II試驗我們可以看到，所有經過FFR測量篩選的病人，不僅改善了治療效果，而且降低了治療費用，這一特點是非常明確的。”

李建平教授進一步解釋說：“患者費用降低的主要原因是因為FFR能夠幫助篩選出不需要進行支架手術的病人。這在費用降低的同時，還提高了治療質量，這顯然是好事。目前FFR在我們國家還沒有列入醫保，醫生的治療觀念和技術應用還存在差距，因此我們也希望通過媒體，呼吁專業人員和企業共同努力，推動好的技術的應用，改善我國冠心病患者的預后。希望今后我們再對比介入治療手術量和冠心病死亡率的數字時，可以看到手術量的增加以及死亡率的降低，這才是我們的目標。”

采訪時在場的圣猶達醫療中國區總裁蔣世東先生也表示：“FAME II試驗的結果提示：FFR技術可以幫助數以百萬計的中國心血管病患者改善治療手段和療效。不斷分享我們的臨床研究成果將有助于我們與臨床醫師建立良好的長期合作關系，進而支持改善中國人民的健康狀況、福利水平和生活質量。”

專家簡介

李建平，主任醫師，教授，北京大學第一醫院心血管病研究所副所長。1992年畢業于北京醫科大學，1998年獲得北京大學第一醫院內科學博士學位，1999年至2003年在哈佛大學公衛學院做博士后工作。目前任中華醫學會心血管病學分會青年委員，中國介入心臟病學雜志編委、中華老年多器官疾病雜志編委、中國醫學前沿雜志編委、中國心血管病學研究雜志編委、北京市心血管介入質量控制和改進中心專家委員會委員、冠心病介入診療培訓基地培訓教師。主要從事冠心病的介入治療以及高血壓、高脂血癥的診治工作。