經后路椎體次全切除三柱重建治療不穩定性胸、腰椎單發爆裂骨折的臨床研究

盧朝黎

湖北省襄陽市中心醫院骨科，湖北 襄陽 441021

不穩定性胸、腰椎單發爆裂骨折是我國骨科疾病中較為常見的一種[1-3]，多由屈曲壓縮暴力、垂直壓縮暴力所致，主要臨床表現為脊柱前、中柱損傷，常伴有脊髓和神經損傷[4-6]，手術治療是首選，傳統的單純前路或者后路手術均不能同時完成椎管減壓及三柱重建，而經后路椎體次全切除三柱重建可以滿足治療需求[7-9]。為了探討經后路椎體次全切除三柱重建治療不穩定性胸、腰椎單發爆裂骨折的臨床療效，本研究選擇我院26例不穩定性胸、腰椎單發爆裂骨折患者采用后路椎體次全切除三柱重建術治療，取得了較好療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年2月～2011年2月收治的不穩定性胸、腰椎單發爆裂骨折患者26例，年齡24～61歲，平均（38.7±10.9）歲，其中，男 19 例，女 7 例；所有患者的椎體高度丟失均超過50%，向后成角超過20°或者椎管內侵入超過50%；致傷原因：車禍傷14例，高處墜落12例；損傷部位：T114例，T1211例，L18例，L23例；患者脊髓的損傷程度按Frankel標準分級[10]：A級4例，B級11例，C級9例，D級2例。本研究經醫院倫理委員會通過，患者均知情同意。

1.2 方法

患者均采用全麻，行氣管插管后，取俯臥位，從后正中行切口，顯露傷錐及前后椎板、關節突、椎弓根釘進釘點，選擇患者脊髓壓迫嚴重或損傷嚴重的一側為減壓側，對側為融合側。骨折處復位后，將椎弓根釘置入兩側的傷錐及上下鄰椎進行固定，切除減壓側椎板及兩側關節突、上椎板下緣、下椎板上緣，保留良好棘突，使用高速磨鉆從棘突下磨掉對側內層椎板，擴大椎管。于上下椎間盤水平拉開硬脊膜，使用雙擊電凝止血，切除上下椎間盤。將減壓側傷錐的椎弓根釘取出，沿通道切除該側的椎弓根，建立后外側通道，使用骨刀對傷錐進行殼內次全切除，把碎骨塊推進椎體次全切除后的空隙內并取出，經對側椎板下入路探查碎片并推進前方，解除脊髓前側的壓迫。若硬脊膜破裂小于1 cm，清除周邊組織后直接縫合，若硬脊膜破裂大于1 cm，先縫合周邊再于裂口處帖附小塊腰背筋膜。測量患者的椎間距離，剪取直徑為20 mm的合適鈦網或人工骨籠為椎間融合器，把取出的傷錐松質骨置入融合器，于傷錐神經根的肩上置入融合器，使用C形臂X線機確認位置后，對椎弓根釘進行加壓固定，對融合側外層椎板和上下關節突制備植骨床，將剩余骨塊植于融合側的椎板外側和后外側，放置引流管，并縫合傷口。術后48 h內拔管，使用抗生素3 d，視情況進行功能性恢復鍛煉。患者術后隨訪1年，并行Frankel分級評定。

1.3 觀察指標

術中出血量、手術時間、術后24 h傷口引流量、骨折愈合時間及并發癥，包括感染、脊柱曲度異常改變等。傷椎X線檢測指標：傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、Cobb角、椎管容積率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床指標分析

所有患者手術均順利完成，手術時間為162～256 min，平均 （192.4±30.7）min； 術中出血量為 430～1852 mL，平均（685.1±219.3）mL； 術后 24 h 的傷口引流量為 243～509 mL，平均（327.4±48.1）mL；骨折愈合時間為 15～23 周，平均（17.9±3.2）周。術后患者的骨折脫位均有效復位，且未出現血管和神經損傷、內固定松動。術后患者發生脊柱曲度異常改變1例、感染2例，術后并發癥的發生率為11.5%。

2.2 患者治療前后傷椎X線檢測情況比較

患者治療前后傷椎X線檢測結果比較顯示，患者術后傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、椎管容積率均明顯大于術前，Cobb角明顯小于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.3 患者治療前后Frankel分級評定情況比較

患者治療前后Frankel分級評定情況比較顯示，患者術后的Frankel分級評定情況明顯好于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 患者治療前后傷椎X線檢測情況比較（）

表1 患者治療前后傷椎X線檢測情況比較（）

時間 例數 傷椎前緣高度（mm） 高度（mm）Cobb角（°） 椎管容積率（%）傷椎后緣術前術后t值P值262615.9±4.626.2±5.76.3840.02127.8±6.334.1±5.44.2960.04725.6±7.26.3±2.123.845047.5±6.488.9±7.27.6130.009

表2 患者治療前后Frankel分級評定情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 經后路椎體次全切除三柱重建治療不穩定性胸、腰椎單發爆裂骨折的臨床意義

近年來，我國交通建筑業高速發展，意外事故時有發生，不穩定性胸、腰椎單發爆裂骨折的發生率也顯著增加，占脊柱骨折的10%～20%。手術治療可有效恢復患者的傷錐高度，對椎管進行良好減壓，矯正其成角畸形，并重建其脊柱的穩定性。傳統術式雖可以解剖脊柱序列并恢復傷錐高度，但不能解除脊髓的壓迫并恢復脊柱穩定性[11-12]。側前路手術可以進行減壓、固定、融合，但僅適合于后柱完整的患者，對脫位、關節突交鎖患者的治療效果不佳。前后路聯合治療臨床效果顯著，但對患者的創傷較大、出血較多且費用較高，患者住院時間長。經后路椎體次全切除三柱重建術結合了前后路聯合治療的優勢，減壓充分且手術時間短，對患者的創傷較小，利于其神經功能的恢復。

3.2 手術減壓與脊柱穩定性的重建

經后路椎體次全切除三柱重建術僅需一次單切口即可完成減壓、內固定、脊柱三柱的穩定性重建。術中的減壓保留了脊柱前柱的結構，僅需為融合器置入提供所需空間，而無需過多切除患者的椎板。由于保留了患者一側的椎板，術中對側椎板下會成為減壓死角，應對保留椎板的側內層進行潛行減壓，使用高速磨鉆對其進行鉆磨，擴大椎板。次全切除后可使用神經探子器械把對側的椎板下入路骨碎片推進椎體，再進行切除以達到完全減壓的目的。

3.3 手術注意事項及術中患者的出血控制

在有效麻醉和降壓的同時，盡量避免使用血小板凝集藥物，可以減少出血量。由于術中椎管前靜脈叢最易發生出血，可將椎管前壁的減壓放于最后。在切除傷錐及潛行擴大對側椎板后，使用雙擊電凝進行止血，再處理傷錐的上下椎間盤，取出椎弓根釘并取出該側椎弓根，建立外側的手術通道進行雙擊電凝止血，然后使用骨刀進行傷錐的殼內次全切除，處理椎后壁和對側骨碎塊，控制出血最為理想。由于患者的椎管較為狹窄，器械不宜進入，為了保護患者的神經功能，切除椎板時要避免咬骨鉗進入椎管。對患者內側的椎板進行潛行擴大后有了較大的緩沖空間，術中的操作動作要輕柔，不要用力牽拉，以免加重脊髓和硬膜囊的損傷。放置融合器時盡量避免損傷脊髓，可用神經拉鉤輕輕牽拉以保護。

本次研究表明，術后患者脊柱曲度異常改變、感染等并發癥的發生率較低，患者術后的傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、椎管容積率均明顯大于術前，Cobb角明顯小于術前，說明經后路椎體次全切除三柱重建術治療后，患者的臨床指標得到了大幅改善，脊柱的穩定性得以重建。患者術后的Frankel分級評定情況明顯好于術前，說明后路椎體次全切除三柱重建術治療不穩定性胸、腰椎單發爆裂骨折的臨床療效顯著，可以明顯改善了患者的病情。

綜上所述，經后路椎體次全切除三柱重建治療不穩定性胸、腰椎單發爆裂骨折具有顯著的臨床療效，可以明顯改善患者的臨床指標，恢復脊柱生理曲度并重建脊柱穩定性，是一種安全有效的手術方法，值得臨床推廣使用。

[1]Palaniappan L，Alwyn J，Jwalant M，et al.Recurrence of kyphosis and its functional implications after surgical stabilization of dorsolumbar unstable burst fractures [J].The Spine Journal，2009，9 （12）：1003-1009.

[2]金京愛.胸腰椎爆裂性骨折圍手術期護理[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（22）：3494-3495.

[3]Mohammed AE，Huy TD，Erin E，et al.Expandable versus nonexpandable cages for thoracolumbar burst fracture [J].World Neurosurgery，2011，75（1）：149-154.

[4]Mark WA.Imaging of thoracic and lumbar spine fractures[J].Seminars in Spine Surgery，2010，22（1）：8-19.

[5]Basheer N，Deepak G，Sathyarthi GD，et al.Unstable dorsolumbar fractures：A prospective series of 94 cases[J].The Indian Journal of Neurotrauma，2010，7（1）：55-59.

[6]Butt MF，Farooq M，Mir B，et al.Management of unstable thoracolumbar spinal injuries by posterior short segment spinal fixation[J].Int Orthop，2007，31（2）：259-264.

[7]洪正華，陳海嘯，王章富，等.經后路椎體次全切除三柱重建治療不穩定性胸、腰椎單發爆裂骨折[J].中華骨科雜志，2011，31（12）：1309-1313.

[8]王新光，孫春漢，郭漢明，等.經后路椎體次全切除三柱固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志，2011，3（1）：22-26.

[9]孫志剛，易小波，藺福輝，等.后路椎體次全切除并鈦網支撐椎弓根釘棒系統內固定治療胸腰椎爆裂性骨折療效觀察[J].中國醫藥指南，2011，9（32）：5-6.

[10]胥少汀，劉樹清，李京生.脊髓損傷病人的運動功能判定[J].中華骨科雜志，1999，2（19）：340-343.

[11]周文彬，周樹立.AF椎弓根釘固定治療胸腰椎爆裂骨折30例體會[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（6）：90-91.

[12]杜應軍，李遠洪.胸腰椎骨折前路鋼板固定術后鋼板斷裂原因分析[J].臨床誤診誤治，2009，22（12）：13-14.