呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素病例對照分析與護(hù)理策略

陳西梅 付紅霞 張昭勇

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院胸心外科，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院檢驗(yàn)部，湖北 十堰 442000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指患者接受機(jī)械通氣＞48 h并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)性感染，是機(jī)械通氣過程中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是影響患者預(yù)后的主要因素之一[1]。有國外文獻(xiàn)報(bào)道[2]，其發(fā)生率為15%，病死率38%；國內(nèi)報(bào)道其病死率為35.1%[3]。因此，探討VAP的危險(xiǎn)因素及其護(hù)理措施成為醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的課題。筆者對2010年1月～2011年12月我院864例機(jī)械通氣時間≥48 h患者的住院資料進(jìn)行回顧性分析，了解VAP發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及其護(hù)理策略，為防控VAP提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2011年12月我院864例機(jī)械通氣患者（通氣時間＞48 h），其中符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例有138例（觀察組），發(fā)病率為15.9%。138例VAP患者中男61例，女77 例；年齡 23～82 歲，平均（57.0±12.9）歲。以同期 726 例非VAP為對照組。

1.2 方法

采用回顧性的分析方法，對患者的性別、年齡、機(jī)械通氣、侵入性操作、留置胃管、制酸劑、APACHEⅡ評分、意識障礙、口腔護(hù)理、抬高床頭30°、每日喚醒排痰、抗菌藥物的使用、呼吸機(jī)濕化、護(hù)理人員有效洗手等可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南，以使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)生肺部感染，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線檢查和病原學(xué)檢查作出診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析，計(jì)算每個危險(xiǎn)因素的優(yōu)勢比（OR）和95%可信區(qū)間（CI），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

VAP發(fā)病與機(jī)械通氣＞5 d、留置胃管、神經(jīng)損傷、APACHEⅡ評分＞15分、意識障礙、口腔護(hù)理、抬高床頭30°、每日喚醒排痰等有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。見表1。

表1 VAP危險(xiǎn)因素分析結(jié)果[n（%）]

2.2 138例VAP患者危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分＞15分、意識障礙、留置胃管、機(jī)械通氣＞5 d和神經(jīng)損傷是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而口腔護(hù)理、抬高床頭30°和每日喚醒排痰是保護(hù)性因素，見表2。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，各種精密治療儀器和介入方法被越來越多地應(yīng)用于危重患者的臨床救治，呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用為挽救呼吸科重癥患者的生命提供了一種全新的治療方案，但是同時也引起相關(guān)的醫(yī)療問題，作為一種有創(chuàng)性操作直接破壞了人體正常的呼吸道防御屏障，使細(xì)菌直接向下蔓延至支氣管-肺部，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。使用呼吸機(jī)患者一旦并發(fā)VAP將會延長住院時間和增加其醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致機(jī)械通氣失敗，危及患者的生命導(dǎo)致患者死亡[4]。因此，探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采取有效的預(yù)防及護(hù)理措施對VAP患者的預(yù)后有重要意義。

表2 138例VAP危險(xiǎn)因素非條件Logistic回歸分析[n（%）]

以往研究[5]發(fā)現(xiàn)VAP與年齡、再插管、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣治療、合理應(yīng)用抗菌藥物、吸痰方式及鼻飼體位等有關(guān)。而本研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分＞15分、意識障礙、留置胃管、機(jī)械通氣＞5 d和神經(jīng)損傷是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。APACHEⅡ評分反映患者疾病的嚴(yán)重程度，患者病情越重，機(jī)體免疫狀況越差，發(fā)生肺炎幾率越大，因此可以以作為預(yù)測呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染的危險(xiǎn)指標(biāo)。意識障礙和神經(jīng)損傷患者排痰反射不健全，容易產(chǎn)生誤吸現(xiàn)象，從而導(dǎo)致VAP發(fā)生增加，是兩個重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣留置胃管的目的是引流胃內(nèi)容物，防止胃擴(kuò)張并提供營養(yǎng)支持，但也減弱了食管下括約肌的功能，胃內(nèi)容物的誤吸為細(xì)菌提供了遷移至口咽的通路，使胃內(nèi)細(xì)菌高植并移形，進(jìn)而引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[6]。長時間機(jī)械通氣影響呼吸道的廓清功能，增加病原體在呼吸道的定植機(jī)會；隨著通氣時間的延長，吸痰等各種操作增多，容易引起氣道黏膜的損傷，同時患者咳嗽反射及排痰功能減弱明顯增加肺部感染的可能性。研究中發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣＞5 d與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有明顯相關(guān)性 （P＜0.05），Logistic回歸分析結(jié)果顯示機(jī)械通氣＞5 d是 VAP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=5.597，95%CI：3.724～8.410）。

國外研究顯示[7]，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防護(hù)比治療更為重要，通過積極有效的護(hù)理干預(yù)，可以降低VAP的發(fā)生率。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理措施包括口腔護(hù)理、抬高床頭30°、喚醒排痰、呼吸機(jī)濕化與護(hù)理人員有效洗手。本研究發(fā)現(xiàn)口腔護(hù)理 （OR=0.470，95%CI：0.314～0.704）、 抬高床頭 30°（OR=0.406，95%CI：0.263 ～0.629）、喚醒排痰（OR=0.4150，95%CI：0.278～0.619）是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的保護(hù)性因素，這些措施可以有效地減少口腔細(xì)菌的定植及患者痰液誤吸進(jìn)入肺部，從而減少VAP的發(fā)生。

總之，機(jī)械通氣具有較高的VAP發(fā)病率，影響其發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括APACHEⅡ評分＞15分、意識障礙、留置胃管、機(jī)械通氣＞5 d和神經(jīng)損傷，合理控制處理這些危險(xiǎn)因素有利于減少VAP的發(fā)生。積極有效的護(hù)理策略也是防止VAP發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，主要措施包括對患者每日口腔護(hù)理、抬高床頭30°半臥位和每日喚醒排痰。

[1]柳軍，黃家宙.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（22）：3666-3667.

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[5]陳紅輝，繆心軍，陳之力，等.急診插管后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（16）：3349-3351.

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