阿托伐他汀聯合培哚普利治療早期糖尿病腎病療效觀察

(三峽大學第一臨床醫學院，宜昌市中心人民醫院，湖北宜昌 443003)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(DM)最常見的并發癥之一，也是導致終末期腎病的重要原因之一。DN早期以微量白蛋白(ALB)尿為特征，此期若采取積極措施防治，可延緩或阻止其進入臨床蛋白尿期，從而延緩DN進展為終末期腎病的過程［1］。他汀類藥物可通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶減少膽固醇的合成，并被認為具有強大的獨立于降脂作用之外的抗氧化、抗炎作用［2］，能有效降低尿ALB，對腎臟具有一定的保護作用。2010年1月～2011年12月，我們采用阿托伐他汀聯合培哚普利對38例早期DN患者進行干預治療，現將其臨床療效及可能作用機制分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院同期收治的76例2型DM并早期DN患者，男40例，女36例;年齡45～70歲。均符合1999年WHO公布的2型DM診斷標準。入組條件:符合國際通用的 Mogensen制定的早期 DN分期標準，尿白蛋白排泄率(UAER)持續升高達20～200 μg/min;合并血脂異常，血清 TG≥1.7 mmol/L或TC≥5.2 mmol/L，或二者均增高。排除標準:孕婦及哺乳期婦女;并嚴重心血管疾病、低血壓、肝膽疾病、感染、惡性腫瘤、原發性腎臟疾病;對血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類和他汀類藥物有過敏史，近2周服用過ACEI、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、醛固酮拮抗劑及他汀類調脂藥等。將76例患者隨機分為觀察組和對照組各38例，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均予糖尿病飲食、降糖等基礎治療，將血糖控制在空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜11 mmol/L;同時均口服培哚普利4 mg/d。觀察組在此基礎上加服阿托伐他汀20 mg/d，療程均為12周。治療期間通過隨診的方式監測患者肝、腎功能和肌酶譜。

1.3 相關指標觀察 兩組治療前后均抽取空腹靜脈血6 mL，離心分離血漿，－18℃冰箱保存，采用酶法檢測TC、TG、LDL-C，ELISA法檢測超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平;留24 h尿，采用LUMINO化學發光分析儀測定尿 ALB，UAER=尿 ALB/(尿量 ×1 440)，用μg/min表示(囑患者在留尿24 h前和留尿過程中不進高蛋白飲食，不做劇烈運動)。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統計學處理。計數資料以±s表示，組間數據比較經過方差分析和q檢驗，P≤0.05表示差異有顯著性。

2 結果

治療12周后，兩組UAER均較治療前明顯下降(P均 ＜0.05)，觀察組 UAER 及血清 TC、TG、LDLC、hs-CRP水平均明顯低于對照組(P均＜0.05)，見表1。

3 討論

DN是DM重要的微血管并發癥，也是導致終末期腎功能衰竭的主要病因之一。DN的發病機制復雜，涉及多個環節，目前認為主要與代謝因素、血流動力因素、氧化應激、血管活性物質以及遺傳等因素有關，而腎素—血管緊張素(RAS)系統異常激活是造成腎臟進行性損害的重要因素之一。此外脂代謝紊亂，特別是血TC和LDL水平升高與腎功能減退呈正相關，可導致終末期腎病的發生，后者則是DM和高血壓患者死亡的主要原因之一。越來越多的研究表明，糖代謝紊亂導致的機體氧自由基(Reactive oxidation species，ROS)產生增加、清除減少所致的腎氧化損傷在DN發生、發展中具有重要作用，因此有效抑制RAS系統激活、控制血脂代謝紊亂及減少腎氧化損傷，對延緩和阻止腎功能衰竭的進程有重要意義。

表1 兩組治療前后UAER及血脂、hs-CRP比較(n=38，±s)

表1 兩組治療前后UAER及血脂、hs-CRP比較(n=38，±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別 TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) UAER(μg/min) hs-CRP(mg/L)觀察組治療前 5.24 ±0.71 1.84 ±0.70 3.52 ±1.03 153.84 ±37.45 7.27 ±4.09治療后 4.36 ±0.57＊△ 1.66±0.55＊△ 3.10±0.78＊△ 124.38 ±28.06＊△ 5.21±3.33＊△對照組治療前 5.17 ±0.67 1.85 ±0.73 3.45 ±0.81 157.35 ±32.81 7.21 ±4.21治療后 5.18 ±0.72 1.82 ±0.66 3.37 ±0.83 144.34 ±5.64*7.04 ±3.52

培哚普利是一種ACEI類藥物，可降低腎小球囊內壓，顯著減少尿白蛋白濾出;還可直接抑制腎組織TGF-1和炎癥因子表達，減少細胞外基質的產生。因此，在DN早期(微量白蛋白尿期)，不論有無高血壓，使用ACEI抑制RAS系統活性均可使尿白蛋白降低，延緩DN進展。阿托伐他汀類是HMGCoA還原酶抑制劑，可競爭性抑制內源性TC合成限速酶即HMG-CoA還原酶，使細胞內TC合成減少，并可增加細胞膜上 LDL受體數量和活性，使LDL-C水平降低。他汀類藥物除可降低血脂外，還有其他多種作用對臨床有重要意義［3］:①抑制細胞增殖、誘導細胞凋亡。②對抗炎癥和保護內皮細胞［4］，改善異常的內皮細胞功能。③改善腎臟血流動力學，維持良好的血管張力及血流動力學狀態。④抗氧化損傷:在肪組織可以減少炎癥反應，增強葡糖轉運蛋白4基因的表達，促進胰島素敏感性改善［5］。CRP是一種炎癥因子，也是常用臨床炎癥反應的標志物。本研究顯示，治療 12周后，兩組UAER均較治療前明顯下降(P均＜0.05)，觀察組UAER及血清TC、TG、LDL-C、hs-CRP水平均明顯低于對照組(P均＜0.05)。表明阿托伐他汀可抑制DN患者炎癥水平，與施中平等［6］研究結果一致;阿托伐他汀可通過調脂以外的抗炎作用減少DN患者尿白蛋白排泄，從而延緩早期DN進展［7］;阿托伐他汀聯合培哚普利具有協同治療DN的作用。因此，抗炎治療正成為DM治療手段之一［8］。

總之，阿托伐他汀聯合培哚普利能夠顯著改善DN患者腎功能，機制可能為通過調脂和抗炎作用減少尿白蛋白排泄。。

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