結腸鏡相關缺血性結腸炎2例并文獻分析

陳姍姍 范一宏 孟立娜

浙江中醫藥大學第一臨床醫學院（310006）

病例1：患者女，76歲，因“結腸息肉切除術后7個多月，腹部不適1個多月”就診于本院。患者既往體質一般，6年前行宮腔鏡下子宮息肉摘除術。

入院查體：體溫37.2℃，血壓正常。無貧血貌，神志清，腹平軟，無壓痛、反跳痛。結腸鏡檢查示，升結腸見3枚綠豆大小息肉，亞蒂，表面光滑。活檢后予氬離子凝固（APC）術灼除，創面清潔，未見活動性出血。直腸距肛門15 cm處可見一黃豆大小息肉，表面略充血，亞蒂，予圈套器行結腸鏡下高頻電凝息肉電切除（PSD）術，創面清潔，未見出血，其余黏膜未見明顯異常。組織病理學檢查示直腸、乙狀結腸交界處增生性息肉，橫結腸增生性息肉。診斷為結腸多發息肉。術后12 h患者出現下腹痛，隨即解鮮血便，約 10次/d，量少（約100 ml/次），不伴糞質。48 h后復查結腸鏡示，距肛門5 cm以上至乙狀結腸段黏膜充血水腫，呈細顆粒狀，病變連續，直腸息肉切除處見一淺潰瘍，創面清潔，未見活動性出血（見圖1），診斷為結腸息肉切除術后，缺血性結腸炎（乙狀結腸）。予燈盞細辛改善微循環，氟羅沙星葡萄糖注射液（商品名：辰龍羅欣）抗感染。患者情緒憂慮伴抑郁，精神衛生科會診行抑郁、焦慮自評測試示，中度抑郁癥狀，輕度焦慮癥狀，考慮為焦慮抑郁綜合征，予抗抑郁藥物治療。1周后患者癥狀緩解，出院。

病例2：患者女，68歲，因“腹瀉2個月，便秘伴腹脹1周”收治入院。患者既往體質一般，28年前因巧克力囊腫行左側卵巢摘除術。患者有胃炎病史25年，2年前行胃鏡檢查示，胃竇Ⅱa樣病變，組織病理學檢查示腺體輕度異型增生。

患者入院查體：體溫36.5℃，血壓正常。無貧血貌，神志清，腹平軟，無壓痛、反跳痛，腹部正中可見一長約10 cm的手術疤痕。結腸鏡檢查示，乙狀結腸可見一0.8 cm×0.8 cm息肉，其余黏膜未見明顯異常，予圈套器行PSD術。組織病理學檢查示乙狀結腸管狀腺瘤伴腺上皮中度異型增生。患者于術后約12 h出現下腹部疼痛，解血便20余次，無頭暈、出冷汗、惡心等癥狀。24 h后行急診結腸鏡檢查示，乙狀結腸息肉切除處創面清潔，未見活動性出血，肛側局限腸段黏膜可見橢圓形潰瘍，覆白苔，周圍黏膜充血水腫（見圖2）。診斷為結腸息肉電切術后、缺血性結腸炎（乙狀結腸）。患者予燈盞細辛改善微循環，氟羅沙星葡萄糖注射液抗感染。5 d后患者腸道癥狀完全緩解。

圖1 結腸鏡（箭頭所示處為潰瘍）

圖2 乙狀結腸段黏膜可見橢圓形潰瘍，覆白苔，周圍黏膜充血水腫

討論：缺血性結腸炎是因腸壁缺血、缺氧所致的腸道損害性疾病，好發于60歲以上的老年人，以腹痛、腹瀉和便血為主要臨床表現。隨著近年結腸鏡診療技術的普及，結腸鏡診治相關缺血性結腸炎的發生率明顯增加，但相關報道仍較少。1990年，Wheeldon等[1]報道了首例缺血性結腸炎，迄今國內亦報道了較多缺血性結腸炎病例，包括結腸鏡檢查后并發的缺血性結腸炎和結腸鏡下息肉摘除術后并發的缺血性結腸炎[2,3]。本文報道的2例均為結腸鏡息肉摘除術后并發的缺血性結腸炎，通過回顧和總結患者的臨床資料，結合國內外文獻分析，旨在探討缺血性結腸炎的發病機制，由此提高對本病的認識，并探求合理的診療措施。

回顧國內外文獻資料發現，缺血性結腸炎多發生于結腸鏡檢查后的24 h內。Marston等[4]將缺血性結腸炎分為3型，①一過型：黏膜充血水腫、糜爛，可見潰瘍，病變輕者呈散在片狀淺潰瘍或散在點狀紅斑，黏膜脆性增加，黏膜下血管紋理消失，病變處與正常黏膜界限清晰。1/3 ～ 1/2的患者可見潰瘍，多呈縱形分布于腸系膜側，可伴少量滲血，亦可呈環形侵及腸壁全周，不伴狹窄；②狹窄型：黏膜明顯充血水腫、潰瘍、糜爛出血，病變可呈縱形潰瘍沿腸系膜側分布，或呈環形侵及腸壁全周，可見結節狀隆起，甚至呈瘤樣隆起，又稱“假瘤征”，腸腔可見明顯狹窄；③壞疽型：腸黏膜可見暗紫色壞死，可形成巨大潰瘍或斑片狀出血。國內李振磊等[2]、許新芳等[3]報道的16例缺血性結腸炎和本文報道的2例患者均于內科保守治療后好轉出院，故考慮為一過型缺血性結腸炎。

目前，結腸鏡診治相關缺血性結腸炎的具體發生機制尚不十分清楚。本文報道的2例老年女性患者均有下腹部手術史，腸道準備前后均未予補液。且2例患者首次結腸鏡檢查除發現息肉外，其余黏膜均未見明顯異常；結腸鏡下行息肉摘除術后12 h出現腹痛、血便等，再次行結腸鏡檢查見息肉摘除處創面清潔，乙狀結腸段缺血。分析原因，可能與以下因素有關：①操作時間過長：2例患者均行內鏡下息肉切除術，結腸鏡診治時間偏長，致腸黏膜長時間缺血、缺氧；②手術史：2例患者既往均有下腹部手術史，可能存在腸壁黏連，結腸鏡操作易致腸壁血液灌注進一步下降，從而引起腸缺血；③合并癥：1例患者合并焦慮抑郁綜合征，結腸鏡治療時患者精神緊張、情緒焦慮，由此導致腸蠕動加快、腸壁肌肉痙攣，使局部腸壁血供進一步減少；④血容量不足：與檢查前快速腸道準備致血容量減少，腸道血供減少有關[5]；缺血性結腸炎可發生于結腸的任何部位，但最常見于結腸脾曲、降結腸和乙狀結腸等血供相對較少的腸段；⑤鏡身的機械作用：因過度注氣致腸道壓力升高，或結腸過分牽拉致腸道血管扭轉，使腸黏膜血供進一步減少，靜脈回流受阻，由此加重腸缺血的發生[6]。若及時予患者擴容、解痙處理，可能會減輕癥狀。

鑒于缺血性結腸炎好發于老年患者，因此推測本病的發生亦可能與老年患者存在的基礎疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、結締組織病等有關，上述疾病可致腸道小血管損傷，造成血管狹窄和腸壁供血相對不足等。國外文獻[1,5～9]報道的6例缺血性結腸炎患者均為女性，平均年齡51歲。3例罹患結締組織病[1,5,7]，其中2例為系統性紅斑狼瘡，1例為混合性結締組織病；1例伴高血壓[8]；另2例無其他疾病史[5.9]。

綜上，對存在心腦血管疾病、糖尿病、肝硬化和腹部手術史的高危患者，特別是易激動或緊張的中老年患者，在行結腸鏡診治時，應采取適當的預防措施。需注意患者的情緒變化，必要時可予鎮靜劑或解痙劑；同時，醫師在操作過程中應盡量減少注氣，避免動作幅度過大，特別是行無痛性結腸鏡檢查時，因患者處于麻醉狀態，更需格外警惕。臨床上，可根據患者的具體情況，考慮術前補液以擴充血容量，以此預防缺血性腸炎的發生。

1 Wheeldon NM,Grundman MJ.Ischaemic colitis as a complication of colonoscopy.BMJ,1990,301(6760):1080-1081.

2 李振磊,劉明東,鄒曉平,等.結腸鏡檢查后并發缺血性結腸炎三例并文獻分析.中華消化內鏡雜志,2009,26(4):199-201.

3 許新芳,陳國昌.結腸鏡下摘除息肉后致缺血性結腸炎13例臨床分析.中國血液流變學雜志,2009,19(3):415-416.

4 Marston A,Pheils MT,Thomas ML,et al.Ischaemic colitis.Gut,1966,7(1):1-15.

5 Versaci A,MacrìA,Scuderi G,et al.Ischemic colitis following colonoscopy in a systemic lupus erythematosus patient:report of a case.Dis Colon Rectum,2005,48(4):866-869.

6 Yüksel O,Bolat AD,K?klü S,et al.Ischemic colitis,an unusual complication of colonoscopy.South Med J,2008,101(9):972-973.

7 Church JM.Ischemic colitis complicating flexible endoscopy in a patient with connective tissue disease.Gastrointest Endosc,1995,41(2):181-182.

8 Nozawa H,Akiyama Y,Sunaga S,et al.Ischemic colitis following colonoscopy in an elderly patient on cardiovascular medication.Endoscopy,2007,39 Suppl 1:E344-E345.

9 Cremers MI,Oliveira AP,Freitas J.Ischemic colitis as a complication of colonoscopy.Endoscopy,1998,30(4):S54.