連續性血液凈化治療多器官功能障礙的臨床體會

周詠紅 王芳芳 溫黎青

多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是指嚴重感染、創傷、休克、大手術等原發病發生24h后，同時或序貫發生≥2個臟器或系統功能障礙或衰竭，即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內環境穩定的臨床綜合征,是危重癥患者最常見的死亡原因之一。連續性血液凈化治療(continuous blood purification,CBP)能平穩有效地清除內源和(或)外源性毒素，糾正組織水腫，維持內環境穩定，在MODS患者治療中起到關鍵作用。廣西醫科大學第五附屬醫院泌尿內科ICU在常規治療的基礎上加做CBP治療21例MODS患者，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2008年1月～2010年12月廣西醫科大學第五附屬醫院泌尿內科ICU對21例(男12例，女9例)MODS患者為研究對象，年齡18～77歲。原發病為重癥胰腺炎7例，重癥肺炎3例，多發性創傷2例，敗血癥2例，糖尿病腎病2例，藥物中毒1例，外科大手術后1例，心肺復蘇術后1例，馬蜂蟄傷1例，妊娠合并脂肪肝1例。診斷均符合內科學第7版MODS診斷標準[1]。

1.2 CBP治療方法 在常規治療（包括原發病的治療以及器官功能支持與保護）的基礎上加做CBP治療。CBP裝置采用Braun Diapact機以及配套的管路，濾器為Fresenius AV600S聚砜膜血濾器，膜面積1.2m2。采用連續性靜脈-靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)前稀釋方式，靜脈通路均為股靜脈留置艾貝爾雙腔血透導管FD-2164。抗凝治療采用低分子肝素鈉抗凝，首劑2500～5000IU，根據病情每4～8h追加2500～5000IU，根據所檢測的活化部分凝血活酶時間(APTT)調整抗凝劑用量。同時根據中心靜脈壓(CVP)監測水腫情況等指標，評估患者容量負荷情況以調整超濾率，CBP治療次數2～10次，每次治療時間8～24h。

1.3 觀察指標 治療過程中密切觀察臨床癥狀改善情況。定期復查肝腎功能、電解質、動脈血氣分析、超敏C反應蛋白、血常規、凝血常規、胸片等，嚴密監測各項生命體征變化包括血流動力學指標、體溫的變化等，評估APACHE II評分。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計量資料之間的比較采用t檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

21例MODS患者，有效16例，死亡5例(死亡率為23.81%)，其中2例死于呼吸衰竭，2例死于嚴重感染，1例死于心臟驟停。治療后血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、超敏C反應蛋白水平較前下降明顯(P<0.01)，酸中毒及低氧血癥得到糾正（P<0.05），APACHEII評分下降明顯（見表1）。

表1 CBP治療前后部分生化指標、血氣分析、APACHEII評分的變化

3 討論

MODS本質是一種由內分泌介導的機體對全身系統性炎癥的適應性、雙相性代謝反應。嚴重的炎性反應和內分泌的改變則減少能量產生、降低代謝水平，使細胞的功能活動下調，產生MODS[2]。機體的炎癥反應被某種損傷因子過度激活后，釋放多種炎性介質，形成逐級放大瀑布樣級聯反應。過度的致炎反應導致內皮損傷，過度的抗炎反應則會引起免疫抑制，增加感染的風險。炎性反應的轉歸取決于促炎性細胞因子和抗炎性細胞因子的平衡，兩者的失衡則導致機體炎癥失控，最終發展為MODS。MODS是危重病患者常見并發癥，原發病因主要是重癥感染、刨傷、休克、心肺復蘇和重癥胰腺炎等，病死率高[3]。盡管肺保護性通氣策略的應用、營養支持及免疫調理等為MODS的治療提供了器官功能支持技術，但是國內多中心、前瞻性的病例調查顯示MODS的病死率仍然高達60.4%，器官衰竭的病死率從高到低依次為心血管、腦、腎臟、胃腸、呼吸、肝臟和凝血功能障礙[4]。

此21例MODS患者均是急性腎功能衰竭合并其它臟器功能衰竭，有血液透析的指征，但因病情危重、心肺功能不全等，施行傳統的間歇性血液透析(inermittent hemodialysis,IHD)有一定困難，所以應首選CBP治療。與IHD相比，CBP技術很大程度上克服了“非生理性”治療的缺陷，最大限度的模擬腎臟對水和溶質的清除模式，持續、等滲、緩慢地清除機體內的水分和溶質，血流動力學穩定，溶質清除率高，同時安全和充分控制液體，提供腸道外營養支持改善患者的營養狀況，這些都是IHD無法比擬的優勢，上述特點決定了CBP更適合MODS患者的應用。本研究也顯示，CBP治療過程中血流動力學穩定，維持水、電解質、酸堿平衡，同時顯著改善心衰、高度水腫及血壓不穩定等伴隨的其他癥狀。由此可見，對于維持MODS危重患者內環境穩定，CBP是最理想的選擇。CBP能清除炎性介質，降低MODS患者血漿細胞因子水平，改善血液生化指標[5]。

我院CBP治療的21例MODS患者，有效16例，死亡5例(死亡率為23.81%)，其中2例死于呼吸衰竭，2例死于嚴重感染，1例死于心臟驟停。治療后臨床癥狀明顯改善，血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、超敏C反應蛋白水平較前下降明顯(P<0.05)，酸中毒及低氧血癥得到糾正（P<0.05），APACHEII評分下降明顯，有效改善了患者病情[6]。

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：157-158.

[2]石金香.多器官功能障礙綜合征203例臨床分析[J].中國初級衛健，2011，25(2)：100-101.

[3]王超，張淑文.多器官功能衰竭綜合征的死亡危險因素分析[J].中華急診醫學雜志，2004，13(2)：ll0-112.

[4]Zhang SW,Wang H,Su Q,et a1.Clinical epidemiology of l087 patients with multiple organ dysfunction syndrome[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2009,19:2-6.

[5]伍民生，周紅衛，趙曉琴.連續性血液凈化在ICU多臟器功能障礙綜合征患者中的應用[J].醫學綜述，2009，14（2）：292-294.

[6]白福香.連續性血液凈化在多器官功能障礙中的應用及護理[J].當代醫學，2011,17（26）：42-43.