胺腆酮治療充血性心力衰竭并發室性心律失常的臨床研究

朱靈燕，彭華榮，鄒 鵬，李 嬡

（奉新縣人民醫院心血管內科，江西 奉新330700）

充血性心力衰竭（CHF）合并室性心律失常，尤其是室性心動過速可誘發或加重心力衰竭（心衰），甚至導致血流動力學紊亂，常使病情惡化，影響心衰患者的預后和轉歸，因此有效地控制室性心律失常的發生對減少CHF的病死率極為重要。本研究在常規使用抗CHF治療的同時加用胺腆酮治療CHF并發室性心律失常，將其有效性和安全性報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選擇2005年3月至2009年3月，奉新縣人民醫院心血管內科住院和門診確診的NYHA心功能Ⅲ—Ⅳ級的CHF患者共50例，均經超聲心動圖測得左室射血分數≤45%，其中男34例，女16例；年齡 52～80 歲，平均（65±9.0）歲；缺血性心臟病 33 例，擴張型心肌病9例，心臟瓣膜病7例，病毒性心肌炎1例。將患者按隨機數字表法分為A、B組，每組25例，2組年齡、體質量、原發病和心律失常情況差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 入選及排除標準

入選標準。經心電圖或動態心電圖證實：頻發室早或室早二聯律、三聯律、成對室早、24 h室早個數≥4 000個，多形多源室早、持續性和非持續性室速。

排除標準。心電圖校正QT間期≥450ms，竇性心動過緩、竇房阻滯、病竇綜合征、甲狀腺功能亢進或減低。慢性肺部疾病，以及由藥物中毒、電解質紊亂、酸堿平衡失調導致的室性心律失常。

1.3 治療方法

所有患者均住院觀察3～5周，A組常規抗CHF治療（ACEI，β 受體阻滯劑、利尿劑、地高辛等），B 組抗CHF治療同時加用胺腆酮 （上海信誼九福藥業有限公司，批號：110601）負荷量 0.2 g、3 次·d－1，1 周后 0.2 g，2 次·d－1，用藥共 2 周后改為維持量 0.1～0.2 g，1次·d-1至觀察終點。住院期間，給予心電監護，查心電圖及動態心電圖、血清電解質。

1.4 觀察指標

隨訪2～3年。用藥前后觀察患者的癥狀、不良反應，檢查心率、血壓及心律失常情況。療程開始及結束時均作24 h動態心電圖及12導聯心電圖檢查。隨訪QRS時限和QT間期及室性心律失常的發生情況，并通過觀察癥狀、體征和復查超聲心動圖判斷心功能情況，監測甲狀腺功能、肝腎功能及胸部X線片。

1.5 療效判定標準

抗心律失常療效判定。有效：頻發室性早搏數量減少≥50%或成對室性早搏數量減少≥80%，非持續性室速及持續性室性心動過速減少≥90%；無效：每分鐘早搏數量減少，但未達到上述標準，或早搏無減少。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行統計分析。計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗進行比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果

50例患者2～3年內完成隨訪。治療后B組心衰致死率、心臟性猝死率低于A組，抗室性心律失常有效率B組高于A組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。 見表 1。

表1 2組治療結果

2.2 不良反應

B組2例出現T3、T4降低，將藥物劑量減量（減至 0.1 g·d－1）， 服用小劑量優甲樂，3 個月后 T3、T4恢復正常；2例出現竇性心動過緩（＜40次·min-1），減量后恢復正常；1例因對利尿劑敏感致低鉀血癥，誘發Q-T延長、R-ON-T致阿斯綜合征發生，予異丙腎上腺素、利多卡因治療后，搶救成功。未見肺毒性作用及神經、皮膚、眼角膜等不良反應。A組出現3例竇性心動過緩（小于40次·min-1），減量后恢復正常。

3 討論

近年發現Ⅰ類抗心律失常藥物雖能有效控制心律失常，但并不會延長患者遠期生存率，這可能與其潛在的負性肌力有關[1]。胺腆酮為苯呋喃衍生物，歸屬第Ⅲ類抗心律失常藥，胺腆酮作用機制：1）主要是阻滯鉀通道，可延長動作電位時程，延長兩相平臺期；2）可阻滯鈉通道，使0相上升速率減低；3）阻滯鈣通道，主要為阻滯慢反應細胞的鈣內流；4）非競爭性抑制α、β腎上腺素能受體。盡管作用強度不同，但胺腆酮具備了所有抗心律失常藥物的電生理作用，是廣譜抗心律失常藥物[2]。

心功能不全與長期神經內分泌過分激活有關已為世人公認，胺腆酮包含β-阻滯劑對生存的有益作用，具有一定的非競爭性抗交感作用，同時具有抑制α-受體作用，使周圍血管擴張，降低外周血管阻力，擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈灌注和減少室性心律失常。它既有抗心律失常的作用，又有抗心肌缺血作用。本文顯示25例CHF并室性心律失常的高危患者在負荷量基礎上長期、小劑量進行胺腆酮維持治療，隨訪2～3年，可顯著增加室性心律失常治療的有效性，減少心臟性猝死、心衰致死率。

胺腆酮治療過程中出現甲狀腺功能異常較常見，停藥或減量后1～3個月可恢復正常，說明在應用胺腆酮治療過程中應注意對甲狀腺的監測。竇性心動過緩發生率（8%）亦較常見，胺腆酮造成扭轉性室速的可能性小，但臨床用藥時不可忽視，尤其在合并電解質紊亂時易發生[3]。胺腆酮對皮膚、眼睛、胃腸等器官的不良反應少見。肺毒性是人們較為擔心的不良反應，早期發現的肺毒性是可逆的，但早期的確診有一定難度。本組病例在嚴格監測下僅1例發生嚴重不良反應，未見心功能惡化發生。說明常規治療劑量和維持量用于CHF合并室性心律失常患者是安全有效的，但應嚴格掌握劑量，注意其不良反應，口服胺腆酮在保證療效的前提下劑量越小越安全。

[1]張志強，李鹿，李明淵.充血性心力衰竭并無癥狀室性心律失常的治療[J].醫學綜述，1995，1（5）：370.

[2]鄭昕.胺腆酮的臨床應用問題[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，5（S0）：9.

[3]郭林妮，黃元鑄，蔣文平,等.胺腆酮抗心律失常的治療應用[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2004，18（6）:40.