新生兒重癥監護病房聽力篩查8 373例分析

甘金梅 ，黃 躍 ，蔣鳴驚 ，莫譽華 ，謝小娟 ，范 歆

(廣西壯族自治區婦幼保健院a.耳鼻咽喉科；b.新生兒疾病篩查中心，南寧 530003）

先天性聽力障礙是常見的出生缺陷。國內外的研究[1-2]表明，正常新生兒中雙側聽力障礙的發病率為0.1%～0.3%，其中重度至極重度聽力障礙的發病率約0.1%，這一比例在具有聽力損害高危因素的新生兒中明顯增加。新生兒重癥監護病房（NICU）內的新生兒聽力損害概率較高，并高于其他高危因素，無疑是聽損傷的高發人群[3]。2004年4月至2009年12月，在廣西壯族自治區婦幼保健院出生的新生兒、耳鼻咽喉科就診的新生兒以及新生兒科住院的高危新生兒共29 758例，其中正常新生兒20 830例，入住NICU治療的高危新生兒8 373例。筆者針對入住NICU的8 373例高危新生兒的篩查資料進行了回顧性分析，探討適合我國NICU新生兒的聽力篩查模式，初步了解聽力損害在此類人群中的患病情況。

1 對象與方法

1.1 篩查對象

選擇入住本院NICU的高危新生兒8 373例，男4 725例，女3 648例。孕31～43周，其中＜37周2 893 例（34.55%），≥37～40 周 5 246 例（62.65%），＞42周234例（2.81%）。出生體質量為1 550～4 050 g，其中＜2 500 g者856例（10.22%）。均接受了聽力篩查，并在本院產房分娩住院滿72 h以上。將8 373例新生兒按新生兒評分（Apgas氏法）及臨床診斷分為4組，早產兒組（2 893例）、窒息兒組（2 023例）、高膽紅素血癥組（2 305例）及其他高危因素組（感染、新生兒肺炎等，1 152例），對4個組的新生兒分別進行聽力檢測。

1.2 篩查方法

1）采用瞬態聲誘發耳聲發射（TEOAE）和自動聽性腦干反應（AABR）2個階段篩查方案。在初篩階段應用丹麥產Accuscreer TEOAE聽力篩查儀對8 373例患兒進行雙耳聽力測試篩查，未通過聽力篩查的新生兒，出院1個月后再次在門診采用美國產ALG03i AABR聽力篩查儀進行聽力復篩，復篩未通過者均在患兒滿3個月時應用美國產Biglogic耳聲發射-聽性腦干誘發電位檢測系統（OAEABR）進行聽性腦干反應、聲導抗測試（丹麥產OTOFLex篩查型中耳分析儀）等聽損傷診斷性檢查。2）測試環境本底噪聲≤40 dB；3）選擇合適耳塞使其與外耳道充分耦合；4）檢查前清潔被檢耳外耳道；5）定期進行儀器調試校準；6）檢查人員均為經過培訓的耳鼻咽喉科醫師。

1.3 判斷標準

1）TEOAE和AABR測試儀判定標準：TEOAE和AABR測試器均能自動顯示結果，測試耳顯示“PASS”者為“通過”；顯示“REFER”者為“未通過”，應重復測試。

2）聲導抗測試標準：1）正常，鼓室圖為A型，鼓室壓力為 0.53～0.67 kPa，聲順幅度為 0.29～1.57 dPa，鼓室容積為0.5～1.0 mL；2）異常鼓室圖為B或C型者，其他值均異常。

3）ABR檢測結果判定標準：參照文獻[4]標準，即新生兒及嬰兒的ABR反應＞35 dB為異常。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計數資料的比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 各組患兒的聽力學檢測通過結果

1）早產兒組：2 893例患兒中2 046例在出生后7 d內聽力篩查檢測通過，42 d隨診時391例通過，456例仍未通過。生后3個月隨診時456例中187例ABR檢查正常，198例ABR檢查不正常（閥值低）確認為先天性聽力損傷，聽力損傷發生率為7.01%（198/2 822）。71例失訪。本組總通過率為90.70%（2 624/2 893）。

2）窒息兒組：2 023例患兒中1 294例出生后7 d內聽力篩查檢測通過，42 d隨診時423例通過，306例仍未通過。生后3個月隨診時141例獲得通過，89例進行ABR檢查未通過，確認為先天性聽力損傷，聽力損傷發生率為4.79%（89/1 858）。76例失訪。本組總通過率為91.84%（1 858/2 023）。

3）高膽紅素血癥組：2 305例患兒在出生后7 d內通過聽力篩查1 717例，399例在黃膽高峰期進行TEOAE和AABR測試均未能通過（246例生后3 d時膽紅素平均值為323.2μmol·L-1，153例生后4 d時膽紅素平均值為 372.8μmol·L-1），但當膽紅素水平降至正常時210例通過篩查，189例仍未通過。生后3個月隨診時對189例未通過者進行復查，66例獲得通過，81例進行ABR檢查未能通過，確認為先天性聽力損傷，聽力損傷發生率為3.71%（81/2 182），42例失訪。本組總通過率為94.66%（2 182/2 305）。

4）其他高危因素組：1 152例患兒中670例在生后7 d內聽力篩查檢測通過，482例未能通過者42 d復查時通過341例，3個月隨診時對未通過者復查46例獲得通過，57例仍未能通過者進行ABR檢查屬異常（閥值低），確認為先天性聽力損傷，聽力損傷發生率為5.12%（57/1 114）。38例失訪。本組總通過率為91.75%（1 057/1 152）。各組患兒的聽力學檢測通過及異常的結果見表1-2。4組失訪共227例，占2.72%。

表1 各組患兒聽力學檢測通過的結果

表2 各組患兒聽力學檢測異常的結果

2.2 TEOAE和AABR復篩查結果

從8 373例未通過聽力篩查的新生兒TEOAE和AABR的篩查結果可以看出：2種篩查方法比較差異有統計學意義（χ2=8.10，P＜0.05）。 說明應用AABR對聽力篩查未通過患兒進行復篩，其效果優于應用TEOAE進行篩查。詳見表3。

表3 TEOAE和AABR的復篩查結果

2.3 TEOAE和AABR復篩查未通過診斷聽力障礙的結果

1 092例未通過聽力復篩查的新生兒生后3個月回院分別進行TEOAE和AABR的第3次復篩，AABR確診率高于TEOAE、假陽性率低于TEOAE，聽力篩查效果優于 TEOAE（χ2=9.56，P＜0.05）。 見表 4。

表4 TEOAE和AABR復篩查未通過診斷聽力障礙的結果

3 討論

NICU新生兒是聽力損傷的高危人群，其聽力損害的患病率可高達正常出生新生兒的數十倍之多[5]，如果單純以耳聲發射（OAE）作為一線篩查方法容易漏診，但采用（OA E）與AABR聯合篩查就不難被發現[6]。 史保軒等[7]曾對 TEOAE 通過而 AABR未通過的35耳進行系統的聽力學診斷測試，17耳確診為分泌性中耳炎，18耳聽力正常，該組嬰幼兒中未發現感音神經性聽力損害患者。本研究對廣西壯族自治區婦幼保健院8 373例NICU新生兒的初步篩查結果顯示，聽力損傷總患病率為5.07%（425例）。由于該院入住NICU重癥患兒相對較多，更兼本研究以TEOAE為一線篩查方法，很可能漏掉了部分分泌性中耳炎患兒，最終確診患兒以感音神經性聽力損害為主，從而導致患病率偏低。此外，由于部分患兒家長對聽力問題缺乏足夠重視，或是外來人口新生兒出院后回家而不能有效地聯系等因素，直接導致227例失訪（占2.71%）的新生兒未能接受出院1個月后的復篩/及生后3個月的隨診，也在很大程度上影響了最終結果。

由于內耳是全身唯一在妊娠中期即發育至成人大小并完全分化的器官，因此，母親孕期病毒感染也是造成新生兒聽力受損的重要原因[8]。本研究中的病因學分析發現，這些患兒多數具有造成聽力損害的其他高危因素存在，尤其是高膽紅素血癥[9]。王勇[10]報道，137例先天性感應性神經性聾兒童中有30例是圍產期中的其他高危因素患兒，提示對NICU新生兒尤應關注先天性感應性神經性聾情況。在本研究中8 373例NICU新生兒發現425例（5.07%），先天性感應性神經性聾患病率相對較高，可能與本樣本量較大以及目標人群病情較重有關，應引起臨床上的足夠重視。

作為合理的新生兒聽力篩查技術和方法，應同時滿足操作簡便、靈敏度和特異性高以及成本/效益性價比好等基本條件[11]。基于上述考慮，目前國內普遍采用以下 3 種篩查策略：1）OAE；2）AABR；3）OAE聯合 AABR[12]。 OAE作為一種快速、靈敏的聽力測試方法，多年來在新生兒聽力普遍篩查中發揮了巨大作用，但因其易受外、中耳因素的影響，以及幾乎不可避免地漏檢神經性聽力損害（如先天性感應性神經性聾），極大地限制了該技術單獨用于NICU新生兒篩查的價值[13]。AABR是以OAE原理為基礎，通過新算法以及特殊測試耳機實現的快速、可靠、無創的檢測方法，其檢測出感應性神經性聽力損害的靈敏性和特異性較高，近年來已獨立或與OAE聯合用于正常出生及NICU新生兒的聽力篩查，顯示了良好的應用前景[14]。 趙天衛等[15]對上述 3 種篩查技術的陽性率、先天性聽力損害檢出率及總費用進行了對比分析，發現3者對聽力損害的檢出率比較差異均無統計學意義，但EPOAE聯合AABR作為首選篩查方法的陽性率和總費用明顯低于單純OAE 或 AABR 法[16]。

為了探討AABR在新生兒聽力篩查特別是NICU新生兒聽力篩查的意義，本研究對廣西壯族自治區婦幼保健院NICU新生兒8 373例同時采用TEOAE和AABR進行聽力初篩和復篩，結果應用TEOAE復篩未通過率為31.60%，應用AABR復篩未通過率為41.26%，2組比較差異有統計學意義（χ2=8.10，P<0.05），說明應用 AABR 對聽力篩查未通過兒進行復篩，其效果優于應用TEOAE進行復篩。又對TEOAE和AABR復篩未通過者，再經過2次ABR、聲導抗檢查等診斷性檢查最后確診有聽力障礙者425耳（4.79%），2者比較差異有統計學意義（χ2=9.56，P<0.05），說明應用 AABR 進行聽力篩查效果優于TEOAE，且其假陽性較低。為了盡量減少疾病、藥物、呼吸機等輔助治療設備以及早產兒成熟等因素對篩查結果的影響[17]，降低假陽性率，筆者將首次篩查時機選擇在患兒病情穩定轉入普通病房或出院前，患兒依從性好都順利完成測試，初篩陽性率（8.5%）低于本院早期采用DPOAE初篩的陽性率（11.0%）。而出院1個月后的AABR復篩更將需要接受聽力學診斷評估患者的比例下降到1.10%，大大減輕了患兒家庭的經濟負擔。此刻認為，TEOAE和AABR兩步法因其對感音神經性聽力損害的高檢出率以及陽性率較低等優點，在NICU新生兒聽力篩查中具有切實的應用價值。加之AABR具有方便、無創、快速、靈敏、客觀等優點，與單純應用TEOAE進行聽力篩查相比較，不失為一種比較好的新生兒聽力篩查方法[18]。

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