Orem自護(hù)理論在慢性阻塞性肺疾病護(hù)理中的應(yīng)用

王金妹（都昌縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，江西 都昌332600）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端部分（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張、充氣和肺容量增大并伴有氣道壁的破壞。大多數(shù)肺氣腫患者伴有慢性咳嗽、咳痰病史。Orem自護(hù)理論拓展了護(hù)理臨床實(shí)踐的領(lǐng)域,成為臨床護(hù)理指導(dǎo)模式[1]，運(yùn)用Orem自護(hù)理論,可為COPD患者提供相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)，不僅能幫助COPD患者盡早進(jìn)入全面的自我護(hù)理（自護(hù)）狀態(tài)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，而且能降低發(fā)病期并發(fā)癥，提高對(duì)護(hù)理工作的滿意度,使患者能夠早日康復(fù)。都昌縣人民醫(yī)院內(nèi)二科在實(shí)施整體護(hù)理的同時(shí)，把自護(hù)理論應(yīng)用于COPD患者的保健中，幫助他們最大限度地實(shí)現(xiàn)自理，取得滿意的效果。

1 臨床資料

本組收集 2010年 8—10月在本科住院的COPD患者100例，均為男性，年齡50～75歲，入院時(shí)均有呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。按隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為對(duì)照組與觀察組,每組50例。2組均給予止咳、祛痰、平喘，急性發(fā)作期根據(jù)致病菌或經(jīng)驗(yàn)盡早選擇抗生素治療。氧療、氣道濕化、鼓勵(lì)咳嗽和咳痰，必要時(shí)翻身叩背或振動(dòng)排痰機(jī)排痰，嚴(yán)重者輔以支氣管鏡下吸痰或支氣管肺泡灌洗。2組一般資料、病情嚴(yán)重程度及治療方法等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 護(hù)理措施

對(duì)照組給予常規(guī)整體護(hù)理。觀察組在常規(guī)實(shí)施整體護(hù)理的基礎(chǔ)上采用Orem自護(hù)理論的3個(gè)護(hù)理系統(tǒng)，根據(jù)患者不同的自理缺陷程度來(lái)為患者提供完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分性補(bǔ)償系統(tǒng)及支持教育系統(tǒng)。

2.1.1 常規(guī)護(hù)理

1）休息。室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，空氣潔凈，保持合適的溫度、濕度。協(xié)助患者取舒適的體位，指導(dǎo)患者深呼吸后有意識(shí)地咳嗽，以利排痰，酌情采用胸部物理治療。保證夜間睡眠質(zhì)量，對(duì)因呼吸困難直接影響睡眠的患者應(yīng)采取有效解除呼吸困難的措施，教會(huì)患者使用放松術(shù)，如聽(tīng)輕音樂(lè)、全身肌肉放松等；提供睡眠前的舒適措施，如睡前喝熱牛奶、溫水泡腳、溫水浴、背部按摩等，減少睡前引起興奮的話題和活動(dòng)。必要時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠劑。

2）飲食。COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良十分常見(jiàn)，應(yīng)給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食，注意增加營(yíng)養(yǎng)攝入，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提供適合患者口味的食物及適宜的進(jìn)餐環(huán)境，避免易引起便秘的食物，指導(dǎo)患者少食多餐、細(xì)嚼慢咽，以進(jìn)食后不產(chǎn)生飽脹感為宜，循序漸進(jìn)地養(yǎng)成良好的個(gè)人飲食習(xí)慣。咳痰后及進(jìn)餐前后漱口，保持口腔清潔。進(jìn)餐前適當(dāng)休息，減輕疲乏，避免不良刺激。提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境，采取煮、蒸、燉、燴等烹調(diào)方法，提供色、香、味、形俱全的飲食。餐后2 h內(nèi)避免平臥，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。有水腫、尿少時(shí)，應(yīng)限制鈉、水的攝入量。

2.1.2 病情觀察

密切觀察病情及咳嗽、咳痰情況，對(duì)右心衰竭患者，除觀察血壓、脈搏、呼吸、心律外，記錄24 h出入液量，觀察有無(wú)尿量減少、下肢浮腫、心悸、腹脹、腹痛等右心衰竭表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退㈦娊赓|(zhì)、酸堿平衡狀況。對(duì)精神失常、嗜睡、極度煩躁或昏迷患者應(yīng)專人護(hù)理，加床檔或約束肢體。昏迷患者應(yīng)做好口腔、皮膚護(hù)理。

2.1.3 氧療護(hù)理

慢性低氧血癥可引起患者運(yùn)動(dòng)受限，體質(zhì)下降，精神、神經(jīng)改變等，呼吸困難伴低氧血癥者給予氧療。 一般采用持續(xù)低流量吸氧，流量 1～2 L·min－1，或每日10～15 h以上長(zhǎng)期氧療，提高血氧分壓，特別是睡眠時(shí)間氧療不可間歇。氧療有效的指標(biāo)為：患者呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加。

2.1.4 排痰護(hù)理

評(píng)估患者咳嗽的情況及排痰的難易程度，教會(huì)患者排痰的方法，協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者深吸氣后有意識(shí)地咳嗽，以利排痰，使呼吸道通暢。鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液以稀釋痰液。指導(dǎo)患者正確的咳嗽方法，在咳嗽時(shí)按壓胸壁以減輕咳嗽對(duì)肺泡造成的壓力，防止自發(fā)性氣胸。

2.1.5 藥物治療的護(hù)理

按醫(yī)囑予抗生素、支氣管擴(kuò)張藥、祛痰藥等藥物，向患者說(shuō)明氣霧劑用法，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

2.1.6 呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

制訂呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇式呼吸。

1）腹式呼吸。 讓患者做深而慢的腹式呼吸，通過(guò)腹肌的主動(dòng)收縮與舒張來(lái)加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，可使呼吸阻力減低、肺泡通氣量增加、呼吸效率提高、耗氧量減少，從而減輕呼吸困難，提高活動(dòng)耐力。開(kāi)始鍛煉時(shí)，護(hù)士先作示范，然后給予具體的輔導(dǎo)和糾正。指導(dǎo)患者取立位、坐位或平臥位，初學(xué)時(shí)，以半臥位容易掌握，兩膝半屈（或膝下墊小枕），使腹肌放松；兩手分別放于前胸部和上腹部；用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不動(dòng)，抑制胸廓運(yùn)動(dòng)；呼氣時(shí)，腹肌收縮（腹部手感下降）幫助膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，增加呼氣潮氣量。呼吸時(shí)應(yīng)使胸廓保持最小的活動(dòng)度，吸氣與呼氣時(shí)間比例為 1∶（2～3），每分鐘 10 次左右，練習(xí)數(shù)次后可稍休息，兩手交換位置后繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。每日訓(xùn)練2次，每次10～15min。熟練后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，并采用各種體位隨時(shí)進(jìn)行練習(xí)，同時(shí)可配合縮唇呼氣法，每天進(jìn)行鍛煉，時(shí)間由短到長(zhǎng)，逐漸習(xí)慣于平穩(wěn)而緩慢的腹式呼吸。腹式呼吸不適于胸部X線片提示膈肌已降至最低限度，呈平坦而無(wú)弧形存在者。

2）縮唇呼氣。在呼氣時(shí)縮唇，將口唇縮成吹口哨狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出稱縮唇呼氣。吸氣與呼氣時(shí)間之比為 1∶2 或 1∶3，7～8 次·min－1，每次10～20 min，每日訓(xùn)練2次。因肺氣腫患者肺泡彈性回縮力減低，小氣道阻力增高，呼氣時(shí)小氣道提早閉合致使氣體滯留在肺內(nèi)。縮唇呼氣的作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早陷閉，以利肺泡氣排出，改善肺泡通氣量。

2.1.7 心理護(hù)理

COPD患者多有焦慮、抑郁等心理障礙，護(hù)士應(yīng)幫助患者了解、適應(yīng)醫(yī)院生活和環(huán)境特點(diǎn)，了解目前的病情程度及與疾病相關(guān)的知識(shí),與患者共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，使患者通過(guò)消除誘因、定期呼吸肌功能鍛煉、合理用藥等，減輕癥狀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 Orem自護(hù)理論的應(yīng)用

1）評(píng)估患者的自理能力。根據(jù)患者的年齡、性別、健康狀況、社會(huì)文化背景、健康服務(wù)系統(tǒng)、家庭系統(tǒng)、生活方式與行為習(xí)慣、環(huán)境因素等不同，評(píng)估患者的自理能力和自護(hù)需要。2）根據(jù)患者的護(hù)理需要和自理能力的不同分別采取3種不同的護(hù)理系統(tǒng)：全代償系統(tǒng)、部分代償系統(tǒng)、支持-教育系統(tǒng)，并設(shè)計(jì)及計(jì)劃具體的護(hù)理方案，包括具體的護(hù)理措施及方法，實(shí)施的時(shí)間及先后次序，環(huán)境條件，所需儀器設(shè)備及其他物品等。3）調(diào)整及評(píng)價(jià)：根據(jù)缺氧改善、睡眠較好、生活自理、配合治療例數(shù)，對(duì)2組患者進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)估。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組缺氧改善、睡眠質(zhì)量、自理程度和配合治療情況均優(yōu)于對(duì)照組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 2組缺氧改善、睡眠質(zhì)量、自理程度和配合治療情況

4 討論

Orem自護(hù)理論認(rèn)為人是一個(gè)具有生理、心理、社會(huì)的并具有不同自護(hù)能力的整體[2]。個(gè)人應(yīng)對(duì)與其健康有關(guān)的自護(hù)負(fù)責(zé)，必要的自護(hù)介入只是為了幫助人們提高自護(hù)能力。在正常情況下，人們有能力進(jìn)行自護(hù)并滿足其自護(hù)需要。患病或遇到不利情景時(shí)，人的自護(hù)能力往往不能滿足治療性的自護(hù)需要而產(chǎn)生自護(hù)不足，需要護(hù)士根據(jù)患者的自護(hù)能力，合理運(yùn)用完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持教育系統(tǒng)3種基本的護(hù)理服務(wù)來(lái)滿足患者的自護(hù)需要[3-5]。COPD是一種慢性疾病，病程遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的身心都造成了難以修復(fù)的損傷，而Orem自護(hù)理論是根據(jù)患者自身的身體狀況，鼓勵(lì)患者適時(shí)參與自護(hù)，讓患者認(rèn)識(shí)到自身價(jià)值，幫助患者樹(shù)立信心。在運(yùn)用Orem自護(hù)理論前，護(hù)士必須熟悉患者的病情以及患者的心理變化，通過(guò)分散和轉(zhuǎn)移注意力的方法讓患者參與到自護(hù)中來(lái)，從而減輕患者的心理壓力,調(diào)動(dòng)患者的積極性，使患者主動(dòng)配合治療。通過(guò)運(yùn)用Orem自護(hù)理論，使部分患者的生活護(hù)理自身能夠完成，可提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者的早日康復(fù)，同時(shí)可減輕護(hù)士的負(fù)擔(dān)，節(jié)省醫(yī)療護(hù)理資源。

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