硬膜外鎮痛在高齡患者前列腺電切術后的臨床應用

侯景利，劉英海，林 露，吳 畏，代雪梅，蔡 琳

（成都軍區總醫院麻醉科，成都 610083）

經尿道前列腺電切術患者多為高齡，其生理功能及代償能力均明顯下降，麻醉風險較大［1］，膀胱痙攣是術后嚴重并發癥之一。腰硬聯合麻醉具有起效快、麻醉效果完善等優點，又便于術后硬膜外鎮痛。本研究觀察了高齡患者在腰硬聯合麻醉下經尿道前列腺電切術后實施患者自控硬膜外鎮痛（PCEA）的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例ASAⅡ～Ⅲ級擇期行經尿道前列腺電切手術患者，年齡67～90歲，平均（76±8）歲；所有患者均在腰硬聯合麻醉下完成手術。術后按鎮痛方式隨機均分為硬膜外鎮痛組（E組）及靜脈鎮痛組（V組）。

1.2 麻醉方法 所有患者無麻醉前用藥，術前17例心血管疾病患者服藥至術晨。入室后開放上肢靜脈，常規吸氧，輸注250mL平衡鹽液后于L3、4間隙先行硬膜外穿刺，成功后再通過筆尖式腰穿針注入0.5%布比卡因1.5～2.0mL，置入硬膜外導管，保持平臥5min后患者取截石體位，麻醉后1h硬膜外給予試驗量2%利多卡因3mL。硬膜外追加用藥為1%利多卡因與0.25%布比卡因混合局麻藥。術中根據需要充分補充平衡液或6%賀斯，晶膠比為1∶1。血壓下降超過基礎值的20%時給予麻黃堿5～10mg靜注。術后E組以0.1%布比卡因行PCEA，負荷量4mL，背景流量3mL／h，單次追加量3 mL，鎖定時間30min。V組以芬太尼0.8mg、生理鹽水200 mL靜脈鎮痛，具體用量同E組。

1.3 監測指標 記錄麻醉前及麻醉后5、15、30min時血壓、心率。比較術后24h時兩組疼痛視覺模擬評分（VAS）及發生膀胱痙攣患者人數。

2 結 果

所有患者穿刺均順利，麻醉平面均未超過T8，術中麻醉效果均完善；麻醉后血壓均下降（P＜0.05），全組共15例（25%）患者術中因血壓下降幅度達到基礎值15%時靜脈注射麻黃堿5～10mg，心率無明顯變化，見表1。術后24hVAS評分E組為（2.8±1.2）分，V 組為（4.3±1.1）分，差異有統計學意義（P＜0.01）；E組手術后2例患者出現膀胱痙攣，V組為16例（P＜0.01），見表2。所有患者術后均未出現坐位時頭昏、頭痛等低顱壓癥狀及下肢運動障礙。

表1 60例患者在腰硬聯合麻醉下行前列腺電切術的血壓、心率變化（）

表1 60例患者在腰硬聯合麻醉下行前列腺電切術的血壓、心率變化（）

＃:P＜0.05，與麻醉前比較。

項目 麻醉前麻醉后5min 15min 30min收縮壓（mm Hg） 138±16130±17＃ 128±21＃ 126±19＃舒張壓（mm Hg） 77±11 72±10＃ 71±11＃ 70±12＃心率（次／min） 83±13 84±12 82±11 82±14

表2 60例前列腺電切術患者靜脈或硬膜外術后鎮痛效果比較（n＝30）

3 討 論

行經尿道前列腺電切手術多為老年患者，其生理功能退化，代償能力明顯下降，并且常合并有內科疾患，尤其是心血管及呼吸系統疾病，使全麻風險顯著增加。該類手術臨床上多選用硬膜外麻醉，而較少選用腰麻的原因是顧慮其對血流動力學干擾較大。但硬膜外麻醉有用藥量大、有時阻滯不完善的缺點［2］。腰硬聯合麻醉結合了腰麻和硬膜外麻醉的優點［3］，具有起效快、麻醉效果完善的優點，又能靈活掌握麻醉時間［4］，便于術后硬膜外鎮痛。筆尖式細腰穿針減少了對硬脊膜的損傷，減少了腦脊液的滲漏，大大降低了術后頭痛的發生率，非常適合于下肢及下腹部手術。本研究采用7.5～10.0mg布比卡因腰麻，術中追加1%利多卡因與0.25%布比卡因混合局麻藥，麻醉后血壓雖顯著下降，但因術前、術中積極補液及使用小劑量麻黃堿［5］，血壓降幅未超過基礎值的20%，尚在臨床允許安全范圍之內［6］。術中麻醉效果完善，術后亦未出現低顱壓癥狀。

前列腺電切手術后尿道三腔尿管的放置、膀胱持續沖洗、血塊等刺激膀胱三角區、膀胱頸，可誘發陣發性膀胱痙攣。臨床表現為恥骨區會陰部及尿道外口不適、尿意緊迫、肛門墜脹等，部分患者出現膀胱尿道陣發性收縮痛［7］。膀胱痙攣導致膀胱內壓力增高，膀胱內靜脈回流障礙，膀胱頸及前列腺窩創緣反復被牽拉，不但增加患者痛苦，也可能增加繼發出血，延長術后沖洗時間，不利于術后康復［8］。本研究中E組患者VAS評分顯著低于V組，且發生膀胱痙攣的人數顯著低于V組，提示前列腺電切手術后PCEA可有效預防術后發生的膀胱痙攣［9］，其機制可能是硬膜外低濃度局麻藥阻斷了膀胱三角區的傷害性刺激向脊髓中樞神經的傳遞［10］。靜脈鎮痛雖能減輕疼痛癥狀，但不能阻斷該反射弧［11］，因此，膀胱痙攣發生率較高。考慮到患者多為高齡，為防止出現患者術后下肢運動障礙，E組鎮痛時使用布比卡因濃度及用藥量均偏低，因此，尚有2例患者出現膀胱痙攣，但其疼痛程度及持續時間均低于V組。另外，高齡患者術畢PCEA無呼吸抑制之虞，這是其優于靜脈阿片藥物鎮痛的另一特點。

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