開胸手術后連續胸椎旁神經阻滯止痛患者的護理

羅明麗，李小華

(三門峽市中心醫院心胸外科，河南三門峽472000)

開胸手術由于切口創傷大、肋間肌肉和韌帶的拉傷以及胸腔引流管刺激胸膜等因素，術后患者常感到明顯疼痛。研究［1］表明患者的疼痛程度是體表手術的4倍。術后疼痛直接影響呼吸運動和咳嗽排痰，嚴重者引起肺炎、肺不張，而且疼痛刺激可導致患者的一系列內源性遞質和活性物質紊亂，進而引發心率增快、血壓升高、心肌缺血等［2］。2005年3月至2011年3月我科連續開展連續胸椎旁神經阻滯治療開胸術后疼痛，取得一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組96例術后應用連續胸椎旁神經阻滯的患者，其中男性69例，女性27例;年齡34～79歲，中位年齡58歲;食管及賁門癌患者56例，食管裂孔疝2例，賁門失弛緩癥1例，肺癌及肺部良性占位31例，氣胸合并肺大泡4例，支氣管擴張2例;切口部位左開胸59例，右開胸37例。

1.2 治療方法 胸椎旁神經阻滯是在關胸前進行的，操作者直視下在切口下2～3個肋間的胸椎旁，刀尖沿肋骨上緣切開一長約2 mm的小口達壁層胸膜外，而后置入硬膜外導管或輸尿管導管(可以在管壁上刺數個側孔)，置入長度約10 cm。導管隨胸管一并引出，注意外管口的保護。分別于關胸時及關胸后6～8 h從導管注入稀釋的利多卡因和布比卡因10 mL，2藥的質量分數分別為0.67%、0.25%。連續硬膜外自控鎮痛泵(PCEA)的配置如下:每100 mL含布比卡因15 mg，嗎啡 10 mg，氟哌利多5 mg;而靜脈自控鎮痛(PCIA)的配置為:每100 mL含芬太尼1 mg，氟哌利多5 mg［3］。

1.3 判定標準 根據視覺模擬量表(VAS)對術后疼痛進行評級［2］。該方法采用1條10 cm長的尺，標有0～10的刻度。0代表無痛，10代表最劇烈疼痛。讓患者在尺子上標出自己疼痛的相應位置，該部位的數值即為患者的疼痛評分。0級:無痛;1～2級:偶有輕微疼痛;3～4級:經常有輕微疼痛;5～6級:偶有輕微疼痛，但可忍受;7～8級:經常有明顯疼痛，但可忍受;9～10級:經常出現明顯疼痛，且難以忍受，需注射止痛藥物。疼痛程度評估均在患者完全清醒的情況下進行。

1.4 觀察指標 患者完全清醒，安靜時和咳嗽時2種情況下，分別在術后4、8、24、48 h進行，之前4 h不使用止痛和鎮靜藥物;并分別記錄上述時間點患者的血氧飽和度(均為鼻導管吸氧3～5 L·min－1)、術后48 h應用鹽酸哌替啶的次數及有無呼吸困難、肺炎、肺不張等并發癥。

2 結果

胸椎旁神經阻滯的鎮痛效果與PCEA接近，均優于PCIA。術后不同時間的血氧飽和度變化及惡心、頭暈等全系統并發癥情況不明顯。

3 護理

術后應定時巡視病房，每6～8 h從留置導管外口注入止痛藥物，并注意觀察患者的止痛效果。經常與患者溝通，評估患者的疼痛程度，同時協助患者有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢，減少或防止肺部并發癥的發生。

連續胸椎旁神經阻滯止痛是利用麻醉藥品注入肋間，阻滯肋間神經及局部組織。因此，在注入麻醉藥液后，患者會出現切口周圍約15 cm的區域感覺遲鈍或麻木。護士應向患者及家屬做好宣教、解釋工作。告知患者及家屬麻木或遲鈍感覺會在6～8 h后逐漸消失，重復給藥可能還會出現。停止用藥后消失。在用藥期間應注意局部皮膚的保護，避免燙傷及凍傷。

轉變護士對疼痛的觀念，提高護士準確評估疼痛的技能。術后疼痛和機體對創傷的過度應激反應是影響患者康復的重要因素［4］。免于疼痛是患者的權利，因此術后鎮痛作為一種調控手段顯得十分必要。護士要轉變以往疼痛只有在患者無法忍受時才需處理的觀念，掌握疼痛評估的方法，從患者的反應、表情、體位、活動、呼吸咳嗽情況、血壓、心率等方面做出全面的評估，確保疼痛評估及時、準確、客觀，并采取相應措施，以緩解患者的疼痛。

加強患者疼痛相關知識的宣教，提高患者對疼痛控制的認知度。多數患者認為術后疼痛是疾病的自然過程，術后使用止痛藥物或采用其他止痛措施會造成麻醉藥物成癮和影響術后疾病恢復。因此相當一部分患者不能或不肯正確評估術后疼痛［5］。護士有責任和義務讓患者明白:免于疼痛是患者的權利，術后疼痛會影響疾病恢復，小劑量、短時間應用止痛藥物不會引起成癮性，使患者正確認識疼痛、評估疼痛，進而配合治療。

4 討論

胸外科手術的術后疼痛發生率居外科之首，其原因大多為手術切口、肋骨和胸骨的破壞、術中撐開器對胸壁肋間肌肉和神經等的壓迫及引流管的刺激等，這些傷害性刺激的傳導也多而復雜。胸外科手術對患者呼吸和循環系統的影響較大，強烈的疼痛刺激更易引起與之相關的并發癥，嚴重者甚至危及患者生命。因此，有效控制術后疼痛對降低術后并發癥發生率及改善患者預后有重要意義。

目前，常用的鎮痛方法中，注射鹽酸哌替啶等藥物的方法有效，但維持時間短，反復應用容易上癮，且有呼吸抑制、影響患者排痰等毒副反應。連續硬膜外鎮痛泵因其應用方便、療效確切、可控性強等優點而被廣泛采用，但由于該方法主要使用阿片類止痛藥物，因此，患者易出現惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留等癥狀，且高齡患者可出現精神癥狀，操作復雜且具有一定的風險，價格也相對較高。自1905年椎旁胸神經阻滯首次應用于臨床后，其療效就得到了多數學者的肯定。本觀察發現，椎旁胸神經阻滯鎮痛效果與PCEA接近，明顯優于PCIA，且沒有PCEA相關的頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等并發癥。另外，使用連續胸椎旁神經阻滯患者咳嗽能力及叩背的耐受能力均明顯強于PCIA?？傊?，連續胸椎旁神經阻滯鎮痛用于胸外手術后鎮痛，操作簡單，療效可靠，毒副反應可耐受，且有利于呼吸的改善，值得臨床推廣應用。

［1］譚冠先.疼痛診療學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:4.

［2］宋康聲，王劍云，楊明訓.胸部術后病人自控硬膜外鎮痛(PCEA)的臨床應用［J］.中國現代醫學雜志，2002，12(23):85－86.

［3］袁前超，喻家成.連續胸椎旁神經阻滯在開胸術后止痛中的應用研究［J］.中國疼痛醫學雜志，2008，14(3):181 －182.

［4］孫素絹.護士對疼痛處置的態度［J］.國外醫學:護理學分冊，1995，14(4):174.

［5］李曉波，荊濤.開胸手術中應用肋間神經冷凍止痛患者的護理［J］.中國實用護理雜志，2008，24(5C):32 －33.