單操作孔胸腔鏡手術診治胸部疾病34例分析

邱增華 周玉汀 趙凱 梁宵 馬宏利

電視胸腔鏡手術(VATS)以其微創的優勢，已成為胸外科主要手術方法之一[1]。隨著器械外科與手術技術不斷進步，單孔式VATS技術開始應用于臨床，國外有作者對氣胸等行單孔式VATS，取得了良好效果[2]。單孔式VATS相比于傳統VATS的三個切口，在胸部疾病的應用中有一定優勢。筆者所在醫院胸外科2010年4月-2012年1月采用單操作孔電視胸腔鏡手術診斷與治療胸部疾病34例，效果良好，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共34例胸部疾病患者，其中男26例，女8例；年齡16～80歲，平均34.6歲；其中自發性氣胸16例，巨型肺大皰2例，炎性假瘤1例，錯構瘤1例，結核球1例，肺硬化性血管瘤2例，縱隔神經鞘瘤1例，縱隔血管瘤1例，胸腺瘤2例，胸腔積液胸膜活檢3例，心包積液心包開窗2例，胸外傷血胸及膈肌破裂2例。

1.2 手術方法 雙腔氣管插管全身麻醉，采用健側臥位或斜側臥位，胸腔鏡鏡孔位于腋前-中線第7或第8肋間。另作一個約2～4 cm肋間切口作為操作孔(根據病變部位可以選擇在第3～5肋間，腋中線與腋前線之間)，置入切口保護套，采用腔鏡切割縫合器完成楔形切除。主要手術方式：氣胸、肺大皰行肺大皰切除術及胸膜粘連術，肺良性腫瘤行腫塊楔形切除術，胸腔積液胸膜活檢，心包積液心包活檢開窗，血胸清除膈肌破裂修補(中轉開胸)，對于胸腺瘤及縱隔腫瘤患者，常規應用電刀及超聲刀進行腫瘤切除術。術畢于鏡孔位置置入胸腔閉式引流管。

2 結果

除2例膈肌破裂中轉開胸行膈肌修補術外，32例單操作孔式VATS均順利完成手術。全組患者無圍手術期死亡及相關損傷并發癥，手術時間為15～110 min，平均55 min；術中出血10～200 ml，平均45 ml，無術中輸血；術后平均住院時間6 d，與同期傳統多操作孔VATS相當，術后胸痛及切口麻木感卻輕于后者。

3 討論

單操作孔胸腔鏡切口設計的優點：傳統VATS有三個小切口，其中腋后線切口具有一些不足之處，如背部相對肌肉層次多，血供豐富，術中易出血，肋間神經易受擠壓損傷；術后患者常感疼痛明顯，且有感覺異常和運動輕度障礙；對于胸腔較小的患者，器械活動相對空間小，造成操作困難。故減少1～2個操作孔，尤其是腋后線肩胛骨旁的操作孔，可以進一步減少器械反復操作對肋間神經造成的擠壓損傷，改善術后生活質量及切口美觀；也因減少1～2個操作孔的切開和縫合，進一步減少手術時間和出血量。而單孔式VATS根據情況相對延長腋前線切口約1～2 cm，所有操作器械均由一個切口進出，而腋前線切口部位肌肉層次少，術后疼痛輕，對感覺和運動影響也較小；中轉開胸時單操作孔切口總是可以位于開胸切口內，不另外增加手術創傷。

單操作孔胸腔鏡切口設計的缺點：由于是單操作孔，存在多個器械由此口進出，器械之間經常相互干擾的問題。此外，單操作孔的手術視野和范圍受到一定限制，如對于靠近背側或膈肌附近的病灶，顯露稍差。結合術者的熟練程度，應恰當地選擇病例，單孔式VATS不太適用于不易暴露和需要進行較復雜胸內操作的手術病例，故病例選擇范圍較之于傳統胸腔鏡要小。對于氣胸反復發作、胸膜廣泛致密粘連、氣胸合并慢阻肺、縱隔巨大腫塊等相對禁忌。當然手術操作熟練后，可以適當擴大病例選擇范圍。

本組有32例患者順利完成單孔式VATS手術，且手術時間、出血量、并發癥、治療費用與同期傳統的多操作孔VATS無明顯差別，術后胸痛及切口麻木感卻輕于后者。2例中轉開胸患者均由延長操作孔切口完成。表明單孔式VATS對于診治僅需進行簡單胸內操作處理的胸膜疾病、心包疾病、肺、縱隔疾病是完全可行的。筆者認為，切口設計根據術前CT定位及術中具體情況而定，鏡孔(觀察孔)距離病灶要稍遠(腋前～中線多用)；探查后根據病變部位臨近選擇操作孔的位置，操作孔要緊貼肋骨上緣，且要垂直，置入切口保護套，以免器械相互干擾無法完成操作。在臨床應用中要嚴格把握手術適應證，只要病例選擇得當，單操作孔式胸腔鏡可以作為適合患者的一種手術方式。

單操作孔胸腔鏡手術在診治胸部疾病方面效果與傳統三孔電視胸腔鏡手術相同，且創傷更小，切口美觀，手術安全，術后疼痛及感覺異常輕，可以作為適合患者的診斷與治療手術方式。

[1]劉倫旭，車國衛，王允，等.電視胸腔鏡手術治療肺良性疾病128例[J].中國胸心血管外科臨床雜志2008，15(1)：29-31.

[2]Valeria S，Andrea S，Armando S.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax：clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach[J].Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery，2008，17(7)：63-66.