急性大腸手術61例臨床治療體會

王建國

急性大腸癌患者不管是自發性破裂、外傷性大腸破裂甚至完全性的梗阻，均需緊急手術治療，目前，此病在臨床上仍然比較棘手[1]。本組通過對2008年2月-2011年11月筆者所在醫院收治的61例急性大腸手術患者資料進行回顧性分析，旨在探討急性大腸手術臨床療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選的61例急性大腸手術患者，均為2008年2月-2011年11月筆者所在醫院收治的門診住院患者。其中女29例，男32例，年齡26～71歲。其中52例為大腸癌完全性梗阻；5例為大腸癌自發性破裂；乙狀結腸癌及大腸外傷性破裂各2例。臨床癥狀主要表現為大腸癌性破裂或梗阻，年齡最大患者81歲，其他均在60歲左右。外傷性破裂的患者以青壯年較為多見，其中車禍、被鋒利的刀具刺傷占多數。自發性破裂從緩慢梗阻開始發病，漸漸地出現腹膜炎和中毒癥狀。根據患者受傷癥狀、體征及部位選擇手術方式[2]。

1.2 方法 (1)10例患者行雙管造瘺術。實施此術式的患者均為外部受傷，3例為多發性大腸外傷，5例為腹腔被嚴重污染，2例為并發其他臟器損傷。(2)對26例患者選擇結腸單管造瘺手術。主要是對于年齡大、發病時間較長，體內水電解質已經紊亂并且營養較差，體內主要臟器功能還不太好的患者。4例直腸癌中，遠端閉合病灶沒有做處理自行痊愈患者3例，自發性破裂死亡1例。5例患者腹腔污染嚴重，進行癌切除橫結腸造瘺手術，降結腸癌剖腹后，由于結腸壁薄而結腸破裂。(3)I期切除吻合手術。因均為急診患者，病情緊急，對25例患者沒有充分腸道準備情況下分別采取不同術式進行急性大腸手術。其中I期17例患者行右半結腸切除術，I期8例患者行左半結腸切除術。

2 結果

61例急性大腸手術患者，25例I期吻合，26例行大腸單管造瘺術，10例行雙管造瘺術。共57例治愈，死亡4例，治療總有效率為93.4%。

3 討論

近幾年來，隨著臨床醫療條件的逐步改進，一些傳染病也得到了有效的治療和控制[3]。但一些無傳染性、發病緩慢的疾病，如惡性腫瘤及糖尿病、高血壓等心腦血管疾病的發病率卻越來越高。其中大腸癌疾病更是一個典型，臨床上對大腸癌腸梗阻患者采取的治療原則是把腫瘤切掉，從而解除梗阻。對于外傷所致或者是右半結腸癌的患者，只要是患者的整個身體體質狀況良好，同時無嚴重的并發疾病，水腫較輕，腸管血液也運行良好，可以實施一期切除吻合手術[4]。本組實施的患者沒有吻合瘺發生，并且均痊愈，外傷手術和左半結腸癌急性梗阻患者重點是吻合口瘺問題。據臨床資料統計高達6%～36%，導致其發生的原因主要有以下幾個方面。(1)患者左半結腸腸管里堆積的糞便稠厚，腸內的細菌數量和毒力都比其他腸段高，很容易被污染。手術中一旦有吻合口瘺發生的情況，手術死亡率高達40%[5]。因此，對于外傷患者或者左半結腸癌要I期切除并且要近端造口，II期閉瘺最好。這種手術方式最大的優點是手術的時間短，并且在手術過程中不需要對患者進行徹底梗阻段腸腔清潔、灌洗[6]。手術后患者能早些進食，住院時間短，身體在很短的時間內恢復。(2)患者年齡較大，而且伴有不同程度的中毒癥狀、貧血、高血壓、糖尿病、心臟病等一些并發疾病。(3)左半側的結腸壁非常薄，血液運行和膠原代謝能力沒有右半側的結腸壁好。

對急性大腸手術I期手術切除吻合的患者，要在近端和遠端大腸腔內分別插入粗膠管，并且向腸腔內要注入甲硝唑和生理鹽水進行反復沖洗，直到清洗干凈為止[7-8]。同時在手術后應每天擴肛兩次，正確掌握手術指征、手術中腸道灌洗方法，術后使用抗生素營養支持，這些均可有效提高手術成功率。其中對腸道行灌洗方法的共同特點有以下幾個方面。(1)清洗梗阻腸段內的全部廢物，手術中對腸道充分進行減壓。(2)清洗腸道時，在灌洗液里面加入不同的抗生素。(3)灌洗過程中要保護嚴密，以避免腸道內污染。經過以上科學的操作方法和醫護人員的共同努力，本組左半結腸I期切除吻合手術后，患者吻合口瘺的發生率不到4%。經過臨床驗證符合以下條件的患者適合進行左半結腸癌梗阻I期切除吻合手術：(1)梗阻的時間不長，腸管的血液運行良好并且水腫較輕，近端和遠端腸管口徑非常相近[9]。(2)患者沒有嚴重的并發癥，且對手術疼痛耐受力強。(3)吻合口位置大小符合上空、口正、下通這些條件。針對感染中毒癥狀嚴重、腸道清洗不滿意、并且伴有其他并發疾病、身體體質條件差、腸管本身條件不好、對吻合口愈合心中有擔憂的患者適合進行結腸I期切除手術[10]。外傷后大腸雙管造瘺或者是近端造口手術后再II期進行閉瘺為好。直腸癌若是自發性破裂，死亡率極高，這種情況下適合進行永久性造瘺。不過還要綜合考慮患者癌的轉移、分期情況及患者的整體身體體質，再決定選擇手術方式。與此同時，對圍手術期的護理進行加強，這也是提高手術成功率的關鍵步驟[11]。

綜上所述，在臨床上實施急性大腸手術時，不管是大腸外傷患者還是癌性梗阻患者，要綜合考慮患者本身情況再選擇合理的手術方式，不可過分追求I期切除吻合手術。通過臨床驗證，左半結腸急性手術Hartmann結腸造口，臨床療效良好，安全可靠，在臨床上這種手術方法值得進一步推廣應用。

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