長柄雙動股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的體會

張健博 曹鴻杰 李少華

股骨粗隆間粉碎性骨折是老年患者常見的骨折類型，由于骨折部位骨質疏松及合并癥的影響，在手術方式及固定材料的選擇上尚存有爭議。近年來，隨著人工關節技術的發展，長柄型雙動股骨頭置換在治療高齡股骨粗隆間不穩定型的骨折中已得到廣泛的應用。筆者所在醫院骨科2010年6月-2011年9月應用該術式治療15例老齡股骨粗隆間不穩定型骨折，隨訪療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男6例，女9例。年齡最大89歲，最小74歲，平均82歲。致傷原因：走路滑倒9例，車禍6例均為新鮮粉碎型骨折。右側8例，左側7例，骨折類型，均為不穩定粉碎型骨折。骨折類型按evans分類：Ⅲa型7例，Ⅲb型4例，Ⅳ型4例，均伴有不同程度骨質疏松。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 由于都是高齡患者，且常并存有一種或多種內科疾病，所以，充分的術前準備非常重要，能有效降低老年患者的手術風險。對患肢進行必要的臨時牽引制動，同時進行詳細的體格檢查及各種相關術前檢查，了解患者全身情況及精神狀況。請相關內科醫師會診協助治療合并病，糖尿病患者血糖控制在8.0 mmol以內，高血壓病患者血壓控制在160 mm Hg/90 mm Hg以下，慢性支氣管炎患者應用抗生素及霧化吸入，控制心律失常并注重糾正水電解質及酸堿平衡，全身情況較差者給予支持療法。貧血患者術前給可予輸濃縮紅細胞，盡量將Hb升高到100 g/L以上，爭取盡快安排手術。常規攝標準骨盆平片 (包括股骨中上段)，術前1 d靜脈預防性應用抗生素。

1.2.2 手術方法 腰硬聯合麻醉或氣管內插管全麻。健側臥位，術野常規碘酒、酒精消毒術區皮膚，鋪無菌單。采用髖關節后外側切口，以大粗隆為中點，近端在髂后上棘與粗隆連線外1/3，遠端在大腿遠側，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿肌纖維方向鈍性分開臀大肌的全層，盡量保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點，內旋髖關節，在梨狀肌、閉孔內肌接近大粗隆的止點處將其切斷，顯露髖關節囊的后部，“T”形切開關節囊，于小粗隆上方1.0～1.5 cm處斜形截骨，取出股骨頭，保留大粗隆、小粗隆等骨折塊，注意保護大、小粗隆上的肌肉筋膜纖維的附著處。并用克氏針固定大轉子鋼絲或捆綁帶捆綁固定小轉子，用開口器開髓，髓腔挫擴髓，沖洗髓腔，打入試模假體，安裝試模，內旋內收，屈膝屈髖，復位，各方向活動無脫位現象。脫位，取出試模假體，脈沖沖洗髓腔干凈。調骨水泥，放入栓子，打入骨水泥，按試行確定的長度和角度將人工股骨頭假體插入髓腔，使頸托柄置于髓腔中央周圍骨水泥勻稱，保持前傾角，待骨水泥固化，股骨矩部位的骨缺損用骨水泥充填重塑。裝上與股骨頭直徑相同大小的雙極人工股骨頭假體，安裝滿意后再次復位髖關節，各方向活動，無脫位表現。沖洗，緊縮縫合關節囊，關節腔內置引流管，其中由于Ⅱ、Ⅲ型股骨距相對完整，可采用標準型人工關節，肢體長度利用不同領長的球頭來調節；對于Ⅳ型，由于股骨距被破壞，必須采用加長的翻修假體，股骨距利用骨水泥塑形。

2 結果

本組病例均順利度過手術及圍手術期，入院至手術時間3～5 d，手術時間65～90 min，平均80 min；術中補血0～400 ml，住院時間13～20 d，平均16 d；無休克和死亡，傷口均Ⅰ期愈合。術后下床時間5～14 d，平均7 d。本組均隨訪8～24個月，平均16.2個月，隨訪期間未發現感染、骨性關節炎、假體松動下沉、關節脫位等并發癥。

3 討論

雖然各教科書上及有關專著未曾將老年股骨轉子間骨折列為髖關節置換的手術適應證，然而，目前普遍公認的符合以下幾點可考慮行人工股骨頭量換術：(1)高齡患者，年齡在70歲以上；(2)伴有嚴重的骨質疏松(尤其是Singh分級3級以下)；(3)不穩定型伴有粉碎的骨折(Evans分型Ⅲ型以上者)；(4)傷前髖、膝關節無明顯活動受限，可獨立行走或者可扶拐行走；(5)伴有其他并存病不宜長期臥床制動者；(6)全身情況可耐受手術，內科并存病可調整至接近正常水平；(7)術后活動量少者。

如何提高股骨粗隆間骨折的愈合率，降低并發癥，對老年患者在社會、家庭中均具有重要意義。國內外一些學者指出，對70歲以上的老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折可使用骨水泥長柄型雙動股骨頭置換治療，通過骨水泥對假體的容積充填及微鎖固定，使人工假體與股骨完全適應并融為一體，把應力從假體近段傳至股骨遠段[1]。骨水泥固定的髖關節置換可以立即提供一個穩定的關節，患者能夠在術后迅速活動關節和負重行走，減少了臥床引起的并發癥以及假體松動和下沉的發生。沈國平等[2]的研究表明，老年骨質疏松采用骨水泥固定假體其松動率可下降30%～40%。隨著現代麻醉技術的提高、手術技巧和器械的不斷完善，年齡已不是手術的絕對禁忌，合并重要臟器疾病的老年患者大多能順利渡過圍手術期，對老年人的股骨粗隆間骨折采用骨水泥長柄型雙動股骨頭置換是一個很好的選擇。

總之，對于高齡股骨粗隆間不穩定性骨折，通過積極術前準備，應用骨水泥長柄型雙動股骨頭置換治療并輔以積極的康復措施，可早期恢復關節活動功能。

[1]王雪飛，趙亞軍，王學義，等.高齡股骨粗隆間骨折股骨近端髓內釘內固定和雙極人工股骨頭置換治療的比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23(3)：191.

[2]沈國平，王正，羅從風，等.老年骨質疏松癥對人工髖關節置換影響的實驗研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2005，20(7)：462.