碘伏紗帶填塞前列腺窩處理前列腺術后大出血2例報告

鄧學明

良性前列腺增生癥手術后(經恥骨上前列腺摘除術)大出血是嚴重的手術并發癥，處理起來較為棘手。我院應用碘伏紗帶填塞前列腺腺窩止血方法處理2例前列腺術后大出血患者，止血效果較好現報告如下。

1 病例報告

例1，患者70歲。因前列腺增生癥引起下尿路梗阻導致腎功能不全，凝血機制障礙。經導尿充分引流尿液2周后，復查各項化驗檢查結果大致正常。在連續硬膜外麻醉下行恥骨上前列腺摘除手術，術中失血700 ml，輸血400 ml。術后有出血，輸血400 ml，冰鹽水沖冼膀胱等處理，出血不止，血紅蛋白下降至70 g/L(術前120 g/L)。術后8 h急診在連續硬膜外麻醉下清除凝血塊，見前腺窩有滲血，用碘伏紗帶填塞前列腺窩后滲血停止，手術時間20 min。1周后撥出碘伏紗帶，排尿正常后出院，隨診1個月，無出血。

例2，患者65歲，術前各項檢查正常，無手術禁忌證。在連續硬膜外麻醉下行恥骨上前列腺摘除手術。術中失血600 ml，輸血400 ml，回病房后導尿管引流出血性尿液，色深，伴有凝血塊。給予輸血、輸液、應用止血藥、冰鹽水膀胱沖冼等治療，未見好轉，血壓下降至80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于術后10 h急診在連續硬膜外麻醉下切開膀胱，清除凝血塊100 ml，見前列腺窩滲血，用碘伏紗帶填塞前列腺窩，滲血停止，術時25 min。經積極抗休克治療，病情好轉，血壓、脈搏恢復正常。期間共輸血4000 ml。1周后撥除碘伏紗帶。排尿正常后出院。隨診1個月，無出血。

2 討論

前列腺手術后出血多因感染、凝血功能障礙、手術止血不徹底、以及病情需要應用抗凝藥物等引起，可發生于術中及術后。由于老年人血管彈性差，對出血的耐受性差，大量出血易造成嚴重后果，因此預防和正確處理出血是前腺手術極為重要的內容。前列腺動脈未縫合結扎牢固是手術中或手術后出血的重要原因。前列腺動脈一般位于膀胱頸4～5點及7～8點位置，術中必須常規縫扎這兩個部位，縫扎時應將膀胱頸連同前列腺包膜全層縫合，于前列腺窩側的出針點應稍深，以防動脈回縮。膀胱頸黏膜出血應將膀胱頸黏膜切緣與前列腺包膜縫合;前列腺窩內出血，供應前列腺的血管一般均與前列腺包膜垂直進入增生的前列腺內，當增生的前列腺被摘出后前列腺包膜回縮，壓迫血管止血。引起前列腺窩內明顯出血的原因有：前列腺摘出不徹底，使前列腺窩不能充分回縮，前列腺包膜破裂。在摘出前列腺時一定要緊貼前列腺包膜剝離前列腺，對前列腺太大及分葉狀前列腺有時不能整塊取出前列腺，在完成摘出操作前應仔細檢查前列腺窩，清除殘余的腺體，修整不完滑的前列腺包膜。對前列腺體積較小及前列腺與包膜有粘連者分離時更應小心，必要時可用剪刀剝離。對有前列腺包膜破裂者應盡力修補。凝血功能障礙，前列腺包膜中含有豐富的能激活纖溶酶原的酶，能使纖溶酶原轉化成生纖溶酶，后者通過分解纖維蛋白阻礙血液凝固，引起廣泛出血。預防方法：①手術操作輕柔。②術前及術中應用抗纖維溶解的止血藥。③若出現廣泛出血時應及時作凝血功能檢查，一旦確定為纖維溶解亢進，應按DIC的處理原則進行搶救，注意補充輸注纖維旦白和新鮮血漿。少量的出血可以通過抗感染、持續膀胱沖冼、應用止血藥、輸血等處理后止血。嚴重的大出血應及時再次手術止血，以避免不良后果出現，結合氣囊導尿管應用還可以根據需要牽引壓迫加強止血效果。方法是將消毒窄紗布繃帶浸入盛者碘伏消毒缸里備用。打開膀胱清除凝血塊，插入16號氣囊導尿管，將碘伏紗帶依層次環導尿管填塞前列腺窩至填滿后剪斷，尾端縫線結扎并固定在膀胱選瘺管蘑菇頭上，氣囊導尿管囊內注水30 ml牽引壓迫進一步止血，并行膀胱選瘺，1周后拔除碘伏紗帶。或者用浸濕碘伏消毒液的數2～3條紗帶擠干交替填塞前列腺窩至出血減少應用3/0 d-J線縫合前列腺窩，三腔尿管氣囊內注水30 ml牽拉止血固定于大腿上紗布壓迫止血是外科領域常用的傳統止血方法，壓迫時間長可能引起感染，深部壓迫止血取出不方便，不便于應用到前列腺手術止血。我科采用的碘伏紗帶填塞前列腺窩壓迫止血方法克服上述缺點，使用可長達1周而不出現感染，止血效果好，取出容易，安全無副作用，取材及應用方便，值得臨床推薦。

［1］ 梅驊，陳凌武，高新．泌尿外科科學．北京：人民衛生出版社，2008：423．