重型雙側額葉腦挫裂傷的手術治療及預后分析

楊輝

額葉腦挫裂傷為神經外科常見損傷，重型雙側額葉腦挫裂傷是嚴重的顱腦損傷，患者損傷范圍廣，易合并腦內血腫，病情復雜多變，如不及時治療將導致嚴重后果。我院對收治的33例重型雙側額葉腦挫裂傷患者行冠狀切口雙側去骨瓣減壓治療，手術順利，臨床及預后效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2011年6月收治的33例重型雙側額葉腦挫裂傷患者，男22例，女11例，年齡15～75歲，平均(32.3±11.7)歲。致傷原因:車禍傷20例，跌落傷8例，摔傷1例，打傷4例，均為枕部著力引起的雙側額部對沖傷。患者入院時單側瞳孔散大24例，雙側瞳孔散大9例，入院后格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score，GCS)為9～12分5例，6～8分22例，3～5分6例。

1.2 臨床表現 均有枕部外傷史，意識昏迷，瞳孔有改變，單側瞳孔散大24例，雙側瞳孔散大9例。所有患者入院即行頭顱CT檢查，頭部CT顯示:雙額葉腦挫裂傷合并硬膜下及腦內血腫6例，合并硬膜下血腫7例，合并腦內血腫9例，單純雙側額葉腦挫裂傷11例。

1.3 手術方法 患者入院后先予脫水、止血、亞低溫、加強監護、維持體液平衡等處理，急診手術25例，保守治療過程中癥狀加重，CT示腦室額角及環池明顯受壓而急診開顱8例。均采取冠狀切口雙側去骨瓣減壓，行發際內冠狀切口，雙側皮切口下緣達耳前顴弓上緣中點處，翻開皮瓣后，雙側額顳骨瓣開顱，中線部位保留1～1.5 cm骨橋，清除硬膜外或硬膜下血腫、腦內血腫及額葉挫傷失活的腦組織［1］，挫傷重者，可行額極部分切除術并切斷和剪開大腦鐮達到充分顱內減壓的效果。

1.4 療效評定標準 所有病例均在手術后半年到一年進行日常生活能力判定。根據格拉斯哥預后評分(GOS)分級:Ⅰ級恢復良好，痊愈;Ⅱ級輕度殘疾;Ⅲ級中度殘廢;Ⅳ級植物生存，長期昏迷;Ⅴ級死亡。

2 結果

根據格拉斯哥預后評分(GOS)，恢復良好25例，輕度殘疾4例，中度殘廢2例，植物生存1例，死亡1例。1例死于急性期，為發病時間長，術后腦疝癥狀不能改善者，家屬要求放棄治療。

3 討論

雙側額葉腦挫裂傷患者大部分是由于對沖傷的緣故，受傷患者大多病情復雜多變，如果不能及時采取有效措施容易導致病情惡化，患者易合并腦內血腫，此外，受傷部位大多是前顱底不平額葉底部及額極部，如果處理不及時易發生腦疝，加重了手術的難度，雙側額葉腦挫裂傷患者病死率較其他類型的腦損傷高［2］。因此，腦疝發生前根據患者的病情，適當放寬手術指征，及時實施手術，能顯著提高搶救成功率［3］。隨著患者腦水腫范圍的擴大，鞍區、下丘腦微血管變化造成中腦損傷腫脹，腦脊液循環受影響，進而因環池、腳間池、鞍上池等受壓閉塞，可使患者顱內壓迅速升高，并且雙側額葉腦挫裂傷若以額底顯著，及時實施冠狀切口雙側去骨瓣減壓是治療的關鍵，手術時注意開顱骨瓣要足夠低，對挫傷嚴重的失活腦組織要盡量清除。此外，對于神志清醒、中線無移位、血腫不大的患者，如果頭痛嘔吐明顯、CT顯示雙額葉腦挫裂傷廣泛，有彌漫性腦腫脹、腦室系統受壓明顯情況，對這類患者的診治，也應引起足夠的重視，應以臨床重型看待及時手術［4］，避免病情突然加重耽誤最佳手術時機。

綜上所述，重型雙側額葉腦挫裂傷病情復雜多變，須嚴密觀察病情，及時復查頭顱CT，觀察CT片中腳間池、環池的變化，分析顱內壓的改變和腦干受壓情況，正確掌握手術適應證，早期積極主動行冠狀切口雙側去骨瓣減壓手術治療能提高搶救成功率，改善預后。

［1］ 廖圣芳，王漢東，陳漢民，張銀清．雙額葉重度腦挫裂傷83例診治經驗與教訓．臨床軍醫雜志，2006，01．

［2］ 汪文國，陳斌，聶勁林，秦加新，程勇，李剛，嚴定濤，薛光銳．對沖性外側裂區腦挫裂傷的診斷及治療(附68例分析)．中國臨床神經外科雜志，2004，03．

［3］ 張銀清，陳漢民，余錦剛，尹家和，黃國河．對沖性前額葉底部腦挫裂傷72例臨床分析．江西醫學院學報，2004，01．

［4］ 李鑫，劉少波．單側開顱大腦鐮下切開治療雙額葉腦挫裂傷(附30例報告)．中國臨床神經外科雜志，2011，07．