踝關節骨折合并下脛腓聯合分離的治療

于泉 李新鋼 王玉玲

骨折固定術踝關節骨折伴下脛腓聯合分離在臨床上并不少見，一般需手術治療，治療不及時有可能造成患者遠期踝關節不穩，疼痛的后遺癥。我科總結自2005年5月至2009年8月間45例踝關節骨折伴有下脛腓關節分離，均行手術治療，取得良好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例患者中，男32例，女13例;年齡15～73歲，平均年齡37.4歲。致傷原因:跌倒扭傷25例，交通傷14例，砸傷2例，墜落傷4例。按Lauge-Hansen分類，旋后外旋型31例，其中Ⅲ度22例，Ⅳ度9例;旋前外旋型8例中Ⅲ度6例，Ⅳ度2例;旋前外展型Ⅲ度6例。所有患者均采用切開復位內固定治療。均于傷后24 h內就診。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 采用硬膜外麻醉，患者平臥位。取外踝后側縱切口，切開皮膚、皮下組織，顯露腓骨，先行腓骨鋼板固定，鋼板內預留下脛腓螺釘孔，或鋼板外預留螺釘位置。于踝關節水平間隙上方2～3 cm的腓骨后外側，經皮平行于脛距關節面且向前傾斜25～30°方向穿過腓骨兩層皮質至脛骨鉆入1枚直徑2.0mm的克氏針，C型臂X線機透視示定位針位置正確后，測量長度，于踝關節背屈位擰入長度適合的直徑3.5 mm空心拉力螺釘1枚固定，透視下見下脛腓間隙恢復正常。再行內踝固定或三角韌帶修補，后踝骨折根據透視結果，如后踝骨折涉及脛骨遠端關節面25%以上且移位大于2 mm時需擰入1～2枚螺釘復位固定。

1.2.2 術后處理 術后常規用石膏或支具將踝關節固定于90°位，術后第2天鼓勵患者活動足趾。術后6～8周去除外固定，術后8～10周取出拉力螺釘。術后12周根據骨折愈合情況逐步負重練習。

2 結果

根據患者的主訴、患肢功能及X線片，并參照踝關節癥狀與功能評分進行療效評價。本組45例隨訪12～36個月，平均隨訪14個月。優30例，良11例，可3例，差2例，優良率88.9%。其中，下脛腓關節內固定螺釘斷裂2例。感染1例，取出內固定后經換藥愈合。

3 討論

踝部骨折是最常見的關節內骨折，約占全身骨折的3.92%，踝關節是人體負重最大的關節，與人體行走、跳躍等重要功能關系密切。踝關節的穩定性由骨與韌帶系統共同支撐，對維持其功能具有重要意義。下脛腓聯合分離使踝穴增寬，致使踝關節不穩定，故恢復下脛腓聯合的解剖關系對踝關節的功能非常重要。骨折后關節面稍有不平或間隙略微增寬，均可發生創傷性關節炎。如有下脛腓韌帶聯合分離，踝穴的寬度增加，使距骨在踝穴內活動度增加，造成踝關節活動不穩定。而下脛腓韌帶聯合分離的診斷，在小腿內旋20°照踝關節正位片，若寬度大于3 mm，應診斷下脛腓韌帶聯合分離。實際工作中由于患者受傷后體位所限，很難拍出標準體位，多根據受傷機制及骨折類型加以判斷，以及術中所見骨折恢復后踝穴是否增寬。

自70年代起，人們逐漸認識到外踝是治療踝關節損傷的關鍵，距骨的移位緊隨外踝，外踝如能解剖復位，距骨也隨之達到解剖復位。因而在治療踝關節骨折脫位時強調外踝的解剖復位，但也不能忽視內踝、后踝的解剖復位和韌帶的修復，只有這樣才能為距骨提供一個解剖復位和穩定的踝穴，減少創傷性關節炎的發生。手術的順序為外踝-下脛腓關節-內踝或三角韌帶-后踝。其中螺絲釘固定簡便易行，固定可靠。外踝骨折復位內固定后再固定下脛腓關節，可避免外踝外翻，螺絲釘應平行踝關節面上0.7～1.0 cm，向前約25°角釘入，可避免腓骨上下移位和旋轉。因鋼板位置所限，需預留螺釘位置。對于鋼板內預留螺釘位置，無論鎖定或是解剖鋼板，都可造成鋼板輕微變形，但位置較鋼板外更容易掌握。因距骨前寬后窄，釘入時踝關節應背曲位。U型石膏固定或支具固定，不能用石膏托固定，因其可逐漸出現踝關節的跖屈，有2例取出下脛腓關節螺釘后背屈鍛煉困難。下脛腓關節螺釘固定術后8～10周根據骨折愈合情況，取出下脛腓關節固定螺釘，進行功能鍛煉。術后三個月負重練習。2例患者未按時取出螺釘出現斷裂。一例用環鉆取出，但損傷較大。另一例則脛骨內螺釘部分遺留體內，無不良反應。