無人區電軸對房顫伴差傳與室早鑒別診斷的臨床意義

劉松濤 高迎春 王永軍 張曉新 肖波 劉慧波

心電軸的測量是心電圖分析與診斷中，不可缺少的一項。無人區電軸(noman′s land)是近年來用于寬QRS波群(QRS波群時限≥0．12S)鑒別中的新指標。心房顫動合并寬QRS波群常見于:房顫伴室早、室速或室內差異性傳導。由于臨床對室性及室上性的治療原則不同，鑒別室早還是差傳有重要的臨床意義。本文旨在通過對房顫伴寬QRS波心電圖無人區電軸的分析，探討其臨床價值，提高臨床醫師和心電圖醫師對無人區電軸的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2012年3月間，選取我院常規心電圖檢出房顫伴寬大畸形的QRS波群320例患者，男186例，年齡35～82歲，平均(58±17)歲;女134例，年齡42～85歲，平均(63±15)歲。其中冠心病108例，風濕性心臟病67例，肺源性心臟病85例，原發性高血壓病15例，甲狀腺功能亢進癥17例，擴張型心肌病18例，無心臟器質性心臟病10例。

1.2 方法 采用日本光電公司P1550心電機進行12導聯同步描記心電圖，選I導聯和aVF導聯目測寬QRS波群的電軸，以I導聯的主波向下，aVF導聯的主波向下作為無人區電軸的目測標準。用I和aVF導聯作為目測心電軸，因為I和aVF導聯互為垂直、夾角90°，相互為0電位的電軸線，而無重疊區。

2 結果

在268例室性早搏中有87例存在無人區電軸占室性早搏的32．5%，52例為房顫伴室內差異性傳導，沒有1例存在無人區電軸，特異性為100%。

3 討論

心電軸稱平均心電軸，代表額面123平均綜合向量，是心臟電活動的總趨勢、方向和強度。世界衛生組織及國際聯盟推薦的心電軸分類為:-30°～ +90°，電軸正常;-30°～-90°，電軸左偏;+90°～ +180°，電軸右偏;-90°～ ± 180°，電軸不確定。正常的心室除極總方向從右上指向左下，而無人區電軸的心室除極平均方向與之相反，從左下指向右上。當電軸位于無人區電軸時，除極少數人可能為正常變異外，95%以上屬于病理性心電圖表現，即這種心電軸幾乎都出現在心臟有明顯疾病及病理改變的患者，如冠心病心肌梗死、先心病、肺心病、心肌病等。

房顫伴室內差傳的心電圖特點:①常表現為房顫長間期后提早出現的(短間期后)畸形QRS波。②70%的室內差異傳導在V1中呈3相波的右束支阻滯。③右束支阻滯型差傳的起始向量常與基本(竇性)心搏相同。④房顫伴差傳后常無長間歇。⑤室內差傳多出現在快室率房顫時，尤其在未使用洋地黃前。⑥若房顫的基本QRS波畸形，則發生室內差傳時QRS波更加寬大畸形。房顫伴室性期前收縮的心電圖特點:①聯律間距較固定，常呈二聯律、三聯律等有規則出現的畸形QRS波。②房顫伴室性期前收縮的起始向量常與基本(竇性)心搏不同。③室性期前收縮后常有較長的類代償間歇。④QRS波間期常大于0．14～0．16s。⑤QRS波形態與既往室早形態相同。⑥常在房顫心室率緩慢時出現。⑦QRS波形態有以下特征:額面向量位于右上方;V1導聯呈單相或雙相，雙相者R波大于R′;V1與V6導聯QRS波形態相似;V1-V6均以負向波為主;V1和I導聯為QS型;QS波在V4導聯最深;畸形QRS波與左或右束支阻滯形態不同。根據上述特點，鑒別典型的房顫伴室內差傳和房顫伴室性期前收縮一般并不困難，但對非典型的房顫伴室內差傳和室性期前收縮進行鑒別時，上述特點多有重疊。

通過本組320例房顫合并寬QRS波群的分析，可見無人區電軸鑒別房顫伴室內差傳和房顫伴室性期前收縮的特異性很高。值得臨床醫師和心電圖醫師對無人區電軸的高度重視。

綜上所述，傳統的鑒別方法診斷房顫伴室早及房顫伴差傳的鑒別方法尚有不足之處，無人區電軸對房顫伴室早及房顫伴差傳的鑒別診斷有重要的價值及臨床意義，但無人區電軸無法取代其他傳統的鑒別方法。只有采用多種指標綜合考慮，才能夠比較明確地做出最佳的解釋與診斷。