急性大面積腦梗死早期康復(fù)治療臨床分析

石強(qiáng)

68例大面積腦梗死病例，男38例，女30例，年齡40～86歲，平均63歲。60歲以上39例。68例中合并高血壓病36例，冠心病32例，風(fēng)心病8例，糖尿病6例，房顫26例，高脂血癥29例，血液流變學(xué)異常36例。發(fā)病后6 h入院者14例，6 h以上及時(shí)間不明確者54例。所有病例均急性起病，活動(dòng)中起病42例，安靜睡眠中起病26例，意識(shí)障礙46例(嗜睡10例，昏睡22例，淺昏迷12例，深昏迷2例)，失語36例(運(yùn)動(dòng)性失語21例，感覺性失語10例，混合性失語5例)，伴頭痛嘔吐26例;抽搐7例，不同程度肢體癱瘓60例，感覺障礙60例，同向凝視35例，并發(fā)上消化道出血16例，梗死后出血8例。

1 CT檢查

全部病例入院后予頭顱CT檢查，發(fā)病6 h入院者14例中3例發(fā)現(xiàn)異常，發(fā)病6 h以上入院的54例中14例顯示占位效應(yīng)，10例顯示顳葉及基底節(jié)區(qū)低密度影，入院24～48 h后復(fù)查CT均出現(xiàn)大面積腦梗死灶，其中額顳頂葉22例，顳頂枕葉8例，額頂葉12例，顳枕葉7例，額顳葉6例，顳頂葉13例，38例同側(cè)側(cè)腦室受壓致中線移位，8例梗死灶內(nèi)有小片狀高密度影;病變位于左側(cè)大腦半球48例，右側(cè)大腦半球20例。

2 治療方法

68例大面積腦梗死患者入院確診后隨機(jī)分為兩組:兩組均接受常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科治療及護(hù)理。入院后均立即給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，部分病例氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。全部給予脫水降顱壓治療，根據(jù)情況用20%甘露醇、速尿、甘油果糖或10%白蛋白減輕腦水腫降顱壓，同時(shí)腦保護(hù)治療，抗血小板治療及早期高壓氧治療。積極防治各種并發(fā)癥，對(duì)癥支持和早期康復(fù)治療。隨機(jī)組在發(fā)病后一周行康復(fù)治療，而對(duì)照組在發(fā)病后24 h內(nèi)行康復(fù)治療。康復(fù)治療方法是物理療法及作業(yè)療法。

3 具體的康復(fù)治療方法

3.1 合理選用軟硬應(yīng)適宜的床墊，及時(shí)更換體位。

3.2 保持良好的肢位 急性腦血管病即是深度昏迷也應(yīng)將肢體置處于良好的功能位。包括肩前位、肘伸直、腕背屈、髖前挺、膝微屈、踝關(guān)節(jié)保持90°。

3.3 平臥位 患側(cè)肩下墊軟枕使肩部上抬、前伸、肩關(guān)節(jié)呈外展、外旋位。肘關(guān)節(jié)伸直、掌心向上、前臂下墊5 cm軟枕，使患手懸空，腕關(guān)節(jié)自然背屈。手指伸開或握5 cm繃帶卷，手的位置略高于心臟。臀部墊軟枕，使髖部前挺，大腿內(nèi)收內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，踝關(guān)節(jié)盡量維持90°，使整個(gè)下肢保持在正中位。

3.4 側(cè)臥位 鼓勵(lì)患者以健側(cè)臥位為主，胸前置以軟枕，患側(cè)上肢置于枕上，于軀干呈30°～40°，雙下肢間置以軟墊。患側(cè)在下時(shí)肩向前，上肢外展，與軀體保持70°～80°，患側(cè)下肢在后，髖關(guān)節(jié)伸直、屈膝，健側(cè)下肢在前，膝、踝下置以軟枕，以防止患側(cè)受壓。

3.5 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體 從發(fā)病之日起應(yīng)定時(shí)做肢體、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，外加按摩、定時(shí)翻身。不僅預(yù)防褥瘡、廢用綜合征、改善局部血液循環(huán)，更重要的是促進(jìn)癱瘓肌肉功能的恢復(fù)。在沒有特別禁忌證的情況下幫助患者由大到小，被動(dòng)活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)，2～3次/d，5～10次/d。盡量避免長時(shí)間、過度活動(dòng)，防止繼發(fā)性肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)的損傷。為了防止健側(cè)進(jìn)行性肌肉萎縮，健側(cè)肢體也應(yīng)活動(dòng)。

3.6 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 一旦患者神志清楚，就應(yīng)訓(xùn)練以健側(cè)肢體帶動(dòng)患肢做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)就應(yīng)向主動(dòng)活動(dòng)逐漸過渡。但每天運(yùn)動(dòng)的次數(shù)、和持續(xù)的時(shí)間不可過多。

3.7 坐位訓(xùn)練 早期坐位與坐位訓(xùn)練也應(yīng)在腦血管病后5 d進(jìn)行，但對(duì)輕度以上意識(shí)障礙及蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者應(yīng)除外。對(duì)腦梗死部位在腦動(dòng)脈主干及腦干部椎基底動(dòng)脈處也應(yīng)慎重對(duì)待。坐位以30°～40°位置持續(xù)5～10 min開始，逐步抬高角度和延長時(shí)間，最終達(dá)到80°～90°位置，持續(xù)30～40 min。在訓(xùn)練前應(yīng)檢查血壓脈率，防止有無體位性低血壓。坐位時(shí)患側(cè)上肢宜用三角巾吊與頸部，以防肩關(guān)節(jié)脫位。達(dá)到耐久的座位能力時(shí)即可開始做從靜平衡到動(dòng)平衡的軀干平衡能力訓(xùn)練。

3.8 針灸治療 急性腦卒中患者早期介入針刺療法和功能訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行，對(duì)改善腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力有很好效果。針刺作為一種適宜的外周刺激，一方面通過特殊的外周感覺傳入方式，調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路中各個(gè)神經(jīng)元的興奮性，加速了腦側(cè)枝循環(huán)的建立，實(shí)現(xiàn)大腦皮質(zhì)的功能重組和功能代償，極大地發(fā)揮腦的可塑性。對(duì)患者神經(jīng)功能的康復(fù)，例如肢體運(yùn)動(dòng)、語言恢復(fù)、吞咽動(dòng)作等功能的改善在臨床有很好的促進(jìn)作用。另一方面，針刺可以通過辨證論治，從整體上調(diào)節(jié)人體機(jī)能，產(chǎn)生明顯的臨床療效。針灸治療的時(shí)機(jī)王愛國等認(rèn)為腦梗死或腦出血應(yīng)在發(fā)病后即刻進(jìn)行針灸治療［4］。取穴根據(jù)發(fā)病機(jī)理采用辨證論治。基本穴選風(fēng)池、肩髃、曲池、合谷、足三里。陰虛陽亢者加陽陵泉、太沖、復(fù)溜;氣虛血瘀者加三陰交、血海、箕門;痰濁阻絡(luò)者加豐隆、陰陵泉。1次/d，留針40 min，10 d為一療程。休息2 d，再繼續(xù)第2療程。