警惕腹腔鏡膽囊切除術后膽總管結石的遺漏

胡晉太 蔡晚霞

(川北醫學院第二附屬醫院 四川綿陽404醫院肝膽外科，綿陽 621000)

隨著LC在我國各級醫院的逐步開展，LC術后膽總管殘留結石的報道逐漸增多，已成為困擾腹腔鏡外科醫師的問題之一。我院2004年9月～2011年4月收治LC術后膽總管殘留結石12例，經治療后全部治愈出院。本文就LC術后膽總管結石遺漏的發生原因進行分析，為同道警惕LC術后膽總管結石的漏診提供參考和借鑒。

1 臨床資料

本組12例，男3例，女9例。年齡26～70歲，平均45歲。在外院行LC 6例，在本院行LC 6例。急診LC 2例，擇期手術10例。膽總管殘留結石距LC時間4 d～2年，其中＜1個月4例，1～3個月6例，4～12個月1例，＞1年1例。12例術后反復發生腹痛，其中5例出現寒戰、發熱(38.9～39.0℃);10例伴有肝功能指標異常，TBIL 25～86 μmol/L(我院正常值范圍:1.7 ～21 μmol/L)、ALT 85 ～265 U/L(我院正常值范圍:10～50 U/L)、AST 96～289 U/L(我院正常值范圍:10～50 U/L)、ALP 186～350 U/L(我院正常值范圍:53～128 U/L)、GGT 86～148 U/L(我院正常值范圍:＜49 U/L)。超聲檢查10例陰性，2例發現膽總管擴張(直徑分別為 0.8、1.0 cm)，膽總管結石各 1 枚，直徑分別為 0.5、0.8 cm;8例內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)示膽總管結石1～2枚，直徑0.3～0.5 cm;2例行磁共振胰膽管成像(magnetic retrograde cholangiopancreatography，MRCP)示膽總管結石分別為 1、2 枚，直徑 0.3、0.5 cm。8例經ERCP及十二指腸乳頭括約肌切開取石(endoscopic sphincterotomy，EST)，2 例行腹腔鏡膽總管探查取石、T管引流，2例行開腹膽總管切開取石、T管引流。7例取出結石1枚，5例2枚;結石直徑0.3～0.5 cm。術后1～10個月復查 B超、肝功能(TBIL、ALT、AST、ALP 和 GGT)均無異常，也無腹痛、發熱、黃疸等癥狀。

2 討論

膽囊結石的診斷并不困難，但有13.3%的膽囊結石病人同時合并有膽總管結石［1］，有12.5%的膽總管結石在臨床上并沒有膽總管結石的表現［2］。LC術后膽總管內結石殘留可引起患者術后發生膽管炎、阻塞性黃疽，甚至引發胰腺炎，給患者帶來身體上和精神上極大的痛苦和折磨，而再次手術又給患者造成新的創傷和經濟上負擔，甚至引發醫患糾紛。

2.1 LC術前必要的檢查是發現膽總管結石的前提

超聲檢查具有無痛苦、無創傷、操作方法簡便、能多次重復檢查、價廉等優點，是診斷膽囊結石、膽總管結石的首選方法。超聲檢查對膽囊結石的診斷準確率達95%左右，但膽總管下段，尤其是十二指腸后段和壺腹段，因受胃腸道氣體的干擾使檢查準確率降低，有時不能清楚顯示結石，造成膽總管中下段結石的漏診。醫師往往滿足超聲診斷而忽略其他檢查，是造成膽總管結石殘留的主要原因。內鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)由于探頭是在十二指腸內進行掃描，不受胃腸內氣體、骨骼等的干擾影響，可以十分清晰地探掃膽總管全程。Tse等［3］報道 EUS診斷膽總管結石敏感性為 0.94(95%CI:0.93 ～ 0.96)，特異性為 0.95(95%CI:0.94～0.96)，可以有效地避免LC術后膽總管殘余結石。因EUS可分辨出微小結石，在微小結石的診斷方面優于ERCP及MRCP［4］，但EUS需要特殊設備，尚未普及應用。ERCP、MRCP可提高無癥狀膽總管結石檢出率，降低LC后膽總管殘余結石的發生率。ERCP則是最直觀、最準確的診斷方法，對于膽總管結石診斷的敏感性和特異性分別為92%和97%［5］，一旦明確有膽管殘留結石，可即刻行 EST取石，但ERCP有一定并發癥，作為LC術前常規檢查，會給多數患者帶來不必要的痛苦，還需要較高的醫療費用，病人不易接受。MRCP是一項非創傷性技術，采用MR水成像技術，不需要造影劑，能高清晰顯示膽道結構，對膽總管結石的診斷價值已得到認可［6］，診斷膽總管結石的準確率為99.8%，是目前診斷膽總管結石較好的方法［7］，但由于MRCP費用昂貴，目前尚不能普及應用。膽總管結石還會引起膽道梗阻和肝功能損害，醫師應該重視LC術前的肝功能檢查結果，TBIL、ALT、AST、ALP 和 GGT 的異常對膽總管結石均有較好的診斷價值，尤其當GGT值超過90 U/L時，存在膽總管結石幾率較高［8］。因此，膽囊結石患者若有黃疸史、膽源性胰腺炎病史，B超提示膽總管擴張及肝功能異常等危險因素，則應高度懷疑膽總管結石。對高度懷疑有膽總管結石的病人術前行ERCP或MRCP檢查是必要的。伴有膽總管結石的膽囊結石患者常常不具備膽總管結石危險因素，醫師往往滿足于超聲檢查發現的膽囊結石診斷而忽視了有一部分膽囊結石患者合并膽總管結石，放棄進一步的檢查，是造成膽總管結石漏診的主要原因。

2.2 術中規范性操作是預防術后膽總管殘留結石的重要手段

LC術中醫師不規范性操作可將膽囊內或膽囊管內的結石擠入膽總管，造成LC術后膽總管結石殘留。LC術中首先觀察膽總管是否增粗;膽囊管切斷前避免過度擠壓膽囊，尤其是膽囊多發結石且結石直徑＜0.5 cm者，術中應仔細輕柔操作，張力過高的膽囊可先行膽囊減壓，防止在分離膽囊時膽囊內細小結石被擠入膽總管;在分離膽囊管時，應使用“左彎”由膽管側向膽囊側擠壓膽囊管，一可了解膽囊管內有無結石，二可將膽囊管內結石擠入膽囊內，防止膽囊管內結石被擠入膽總管內，形成殘留結石。

2.3 術中對膽總管的檢查是預防術后膽總管結石殘留最重要的也是最后措施

LC術中醫師不能直接觸摸膽總管了解有無結石存在，對膽總管內有無結石完全依賴術前檢查，而術中對膽總管的檢查是必要的。術中膽道造影(intraoperative cholangiography，IOC)可清晰顯示肝內外膽道系統及結石，準確率超過90%，但要注意細小結石易被造影劑遮蓋。腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasonography，LUS)是20世紀 90年代發展起來的新型術中超聲檢查，它克服了在腹腔鏡操作過程中術者觸覺反饋減弱或喪失的問題，在腹腔鏡肝膽手術中的作用尤為顯著。LUS的應用很容易測量出膽總管的直徑以及膽總管內是否存在結石，診斷膽總管結石的敏感性為82.5%，特異性為98.1%，準確性為 91.4%［9］，但目前尚不能普及應用。腹腔鏡下膽道鏡檢查是一種可靠的方法，可準確發現膽道系統內結石，并可即刻行腹腔鏡膽總管探查取石，杜絕術后膽總管殘留結石的發生。超細膽道鏡可經膽囊管發現膽總管內結石并取出結石，避免切開膽總管和放置T管，具有很好的臨床價值［10］。

總之，手術醫生應高度重視部分膽囊結石可能合并膽總管結石，雖然有部分膽總管結石在臨床上并不伴有膽總管結石危險因素，很容易被遺漏，但在術前對膽囊結石病人進行必要的檢查以及術中規范性操作和對膽總管進一步的檢查，是避免LC術后膽總管結石殘留發生的關鍵。

1 陳流華，鄭朝旭，譚 敏，等.內鏡超聲檢查在腹腔鏡膽囊切除術前的價值.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(1):50－52.

2 Tanaka M，Sada M，Eguchi T，et al.Comparison of routine and selective endoscopic retrograde cholangiography before cholecystectomy.World J Surg，1996，20(3):267 －270.

3 Tse F，Liu L.EUS:a meta-analysis of test performance in suspected choledocholithiasis.Gastrointest Endosc，2008，67(2):235 －244.

4 單 晶，史 維，孫曉濱.內鏡超聲在肝膽疾病診治中的研究進展.四川醫學，2010，3l(2):261 －263.

5 劉 信，苗欣欣.ERCP診治膽總管結石.中國醫療前沿，2010，11(5):9－11.

6 陳文群，保紅平.MRCP在LC前應用的價值.肝膽外科雜志，2009，17(2):126 －127.

7 盧杏生，徐 勇.磁共振膽胰管成像對膽囊結石術前的應用價值.實用臨床醫藥雜志，2010，14(13):124 －125.

8 羅金蘭.肝功能指標對膽囊結石合并隱性膽總管結石的診斷價值.中國現代醫藥雜志，2010，11(12):115 －116.

9 張智明，王祥林，鐘 勇，等.術中膽道造影聯合腹腔鏡超聲診斷膽道結石的臨床價值.中國內鏡雜志，2007，13(3):273－276.

10 余昌中，于聰慧，柰 超，等.腹腔鏡術中超細膽道鏡經膽囊管行膽總管探查取石22例報告.中國微創外科雜志，2010，10(5):451－452.