經臍單孔腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術(附32例報告)

曹 成 趙寶波

(北京軍區總醫院263臨床部 解放軍第263醫院外一科，北京 101149)

隨著腹腔鏡技術的發展，經腹腔鏡精索靜脈高位結扎術已能完全取代開放手術。該手術常規需三孔:臍上(或下)、臍髂連線中點及臍恥骨結節中點，雙側為四孔。2010年7月～2011年3月，我院開展經臍單孔腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術治療原發性精索靜脈曲張32例，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，年齡19～28歲，平均22歲。左側28例，雙側4例。27例有陰囊墜脹不適，影響平日訓練及生活，彩超檢查提示精索靜脈曲張Ⅱ～Ⅲ度，直徑2～3 mm;5例因不孕行彩超檢查，提示精索靜脈曲張I度，直徑1.8～2 mm。

病例選擇標準:原發性精索靜脈曲張，無腹部手術、腹膜炎、胰腺炎等病史，體重指數正常。

1.2 方法

采用桐廬時空侯醫星器械有限公司線軸形單孔腹腔鏡專用通道(內有4孔)和“Z”形操作器械。

硬膜外麻醉，仰臥位，頭低腳高30°，左高右低25°(雙側者在完成左側后改右高左低25°)。提起臍部沿身體長軸方向切開長約2 cm入腹，沿切口置入線軸形單孔腹腔鏡專用通道，通道內置入2個5 mm trocar，1 個 10 mm trocar。CO2氣腹壓力 8 ～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入普通10 mm腹腔鏡及“Z”形操作器械，于內環上方約2 cm處提起精索表面腹膜并剪開，沿精索上下游離1～2 cm，以2個5 mm Hem-o-lok夾閉曲張的精索靜脈，結扎夾之間距離1～2 cm。以腹膜覆蓋結扎處，查無出血及其他異常，放出氣體，退出穿刺套管，2-0可吸收線縫合腹膜及臍部皮膚，無菌棉球放入臍部，表面無菌敷料覆蓋。

2 結果

32例手術均獲成功。手術時間單側28例15～25 min，雙側4例20～35 min，平均20 min。住院時間2～5 d，平均3 d。最初2例因縫合技術導致臍部輕度外翻，余30例均正常。4例失訪，28例隨訪2～6個月，平均3個月，靜脈曲張均無復發，無明顯臍外翻、臍疝、腸粘連、睪丸萎縮等相關并發癥。1例術后2周雙側睪丸鞘膜積液，行雙側睪丸鞘膜切除術治愈。

3 討論

原發性精索靜脈曲張患病率為10% ～15%，多見于青壯年［1］，多數患者需手術治療。以往此病均以開放手術行精索內靜脈高位結扎，創傷相對較大。自30年前腹腔鏡手術問世以來，國內外許多醫院相繼開展了腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎，創傷小，療效確切，術后復發少［2］。初期多數醫院均采用三(四)孔法手術，隨著操作技術不斷提高，人們更加注重微創，努力減少進入通道，因此二孔法、針式腹腔鏡等相繼出現，近期又有經自然腔道內鏡手術(NOTES)相繼報道［3］。我院在三孔法精索靜脈高位結扎手術的基礎上開展了經臍單孔腹腔鏡(TUES)精索靜脈高位結扎術，并取得了良好的治療效果。

本術式操作難度相對較大，我們在實際手術中總結出以下幾方面經驗:①病例選擇:同精索靜脈高位結扎術適應證，但有腹部手術史、原發(繼發)腹膜炎、胰腺炎等可以引起腹腔粘連的疾病，過于肥胖或瘦小等情況的患者不適宜行單孔腹腔鏡手術。②臍部腹腔通道建立:消毒要徹底;切口要平行于身體長軸方向，長度以2 cm為宜，切開皮膚后需適度游離皮下，切開腹膜時注意不要損傷腸管。③放入專用通道:大彎鉗與通道的角度以30°為宜，彎面指向通道長軸;放置前用碘伏涂抹通道增加潤滑。可使用10 mm普通腹腔鏡，也可使用5 mm腹腔鏡，但后者視野小，影響操作。④置入器械:先將器械頭部擺放到位，再從體外調整手柄;因腹腔鏡和手術操作器械為同一方向、同一通道，因此要求術者與助手要配合默契。⑤結扎精索靜脈:切開精索表面腹膜時需選擇表面無血管處，減少滲血;分離精索靜脈時如發生精索動脈出血，要果斷行精索集束結扎，即使結扎了動脈亦不會影響睪丸功能，不可盲目止血分離，以免造成更大損傷;兩個結扎夾之間距離以1～2 cm為宜，以防術后再通;手術結束后需認真檢查止血。⑥關閉腹腔:以可吸收線連續縫合腹膜關閉腹腔，如有條件可于腹腔內噴灑透明質酸鈉。⑦縫合皮下時切口中間部位切記與深層組織縫合在一起，這是確保術后臍部皮膚不外翻的關鍵。⑧皮內或間斷縫合皮膚后，臍部置無菌棉球，表面以3M嚴密膜貼敷，以5 ml注射器皮膚潛行穿入臍部無菌棉球部，抽出空氣，使切口部位保持真空狀態，減少切口污染，有利于切口愈合。

經臨床應用，我們認為經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術更加微創，術后腹部無可視瘢痕，更容易被患者接受。雖然手術操作難度較大，但經特殊訓練掌握技巧后便能熟練操作，值得推廣［4］。

1 Jarow JP.Effects of varicocele on male fertility.Hum Reprod Update，2001，7(1):59 －64.

2 Michael C，Albaha B，Randall B，et al.Laparoscopic varicocele ligation:Arethereadvantagescompared with themicroscopic subinguinal approach?Pediatric Urology，2004，64(2):357 －361.

3 Pfluke JM，Parker M，Stauffer JA，et al.Laparoscopic surgery performed through a single incision:a systematic review of the current literature.J Am Coll Surg.2011，212(1):113 －8.

4 簡百錄，鄧小楓，白翎等.腹腔鏡治療精索靜脈曲張235例.中國微創外科雜志.2005，5(3):230 －231.