淺談精準微創外科時代的理性思維

許軍翟博

(哈爾濱醫科大學附屬第四醫院普通外科，哈爾濱 150001)

1 腔鏡技術是微創外科從理念到實踐的“分水嶺”

人類對創傷的認識最早源于戰爭，公元16世紀止血和防止切口感染的方法是將滾燙的油倒入傷口，劇烈的疼痛使眾多士兵死亡。在都靈被圍困期間，油用完了，法國軍醫安布魯瓦茲·帕雷發明了一種由蛋黃、玫瑰油、松節油等制成的敷料涂抹傷口，極大地降低了傷員的死亡率，繼而提出了愛護組織的理念，這也許就是最早的微創觀念。

雖然在現代外科學興起之初已有了微創觀念的“胚芽”，但微創外科真正從理念到實踐卻已是幾個世紀以后的事情。任何科技的進步都將受到所處時代的科技發展的推動，并被其發展水平所制約，外科學的發展亦如此。傳統外科雖一直提倡“保護組織、減少損傷”，但無法解決“小切口”與“大顯露”的對立矛盾，于是才有了“偉大的手術瘢痕與偉大的外科醫生”的論斷，因此，在傳統外科世界中，微創外科的火花閃爍了數個世紀卻無以燎燃。20世紀后半葉，伴隨內鏡技術的出現，微創實踐蓬勃興起，特別是1987年首例腹腔鏡膽囊切除術的成功開展，震撼了傳統外科學界，從此宣告持續了幾個世紀的外科理想成為現實，微創外科時代已經到來。時至今日，腹腔鏡技術幾乎到了無所不能的地步，治療領域已經由普通外科擴展到心胸外科、婦產科、骨科、腦外科等幾乎每一手術領域;治療范圍已從最初簡單的膽囊切除術，發展到腹腔鏡胰十二指腸切除、肝中葉切除;治療空間亦從自然腔隙手術發展到無自然腔隙手術，如腔鏡甲狀腺、乳腺手術、腔鏡大隱靜脈手術，甚至一度被認為手術禁區的肝門部膽管癌的外科治療已不乏腹腔鏡技術成功開展的報道。伴隨科技進步，介入超聲技術、X線或CT引導介入放射技術以及顯微外科技術，甚至機器人、基因治療、納米技術等微創技術手段相繼不斷涌現，逐漸完善了微創外科技術體系［1］。當今微創外科技術已發展到了可于胚胎時期做手術的階段。不可否認，微創外科的發展得益于現代科技進步，而其中腔鏡技術首先突破了技術壁壘，并走向成熟。當今，腔鏡技術仍是微創外科的主體技術手段，腔鏡技術無疑成了微創外科從理念到實踐的“分水嶺”!腔鏡技術的出現一方面刺激了微創外科相關技術手段的研發應用;另一方面，在與傳統外科理念的沖突中，促進了微創外科理論的發展，現代微創外科作為一技術體系方得以成熟、完善，是否可以認為沒有腔鏡技術的出現也就沒有真正意義上的現代微創外科呢!

2 理性看待腔鏡技術

任何一項新技術推出后往往都會有不同的聲音，都會遭到質疑，批評乃至指責，腹腔鏡技術亦是如此，時至今日甚至仍有對腹腔鏡膽囊切除術這樣國際公認的“金標準”術式質疑的聲音，對其他更為復雜的腹腔鏡手術的反對之聲便不足為奇了，這就涉及如何評價腹腔鏡技術的問題。這使我們不禁想起在通訊技術高度發達的今天，時常能看到不諳其道的長者，手持高性能的電子通訊設備，卻感慨傳統書信對其更為方便與實際，即便如此，誰又能否認電子通訊的意義與價值呢!與深諳此道的年輕人相比，我國亦時常感慨自己與新技術的距離越來越遠了。但對出現的新技術我們是否應該首先理性看待，謹慎嘗試，積極體會，總結經驗，讓時間作為評判標準呢?時至今日，腔鏡技術本身優勢凸顯，尤其是機器人輔助手術的實現，以其更大的活動自由度，更大的視野，更為精準的空間操作，且更易于掌握而備受推崇。顯然，因不掌握該項技術而妄加評論，甚至反對該項技術的開展是不夠理性與客觀的，我們反對“腔鏡無用論”，但并不意味著不加選擇而成為“盲目腔鏡論”的推手。因盲目開展腹腔鏡而引起的嚴重并發癥甚至患者死亡的慘痛教訓時至今日仍時有發生，發人深省。腔鏡技術本身亦不斷發展，單孔腹腔鏡技術、經自然腔道內鏡技術(NOTES)等不斷涌現，我們在總結經驗的同時，是否更應自我提醒:腔鏡技術并不代表微創外科全部;醫學的本質是治愈疾病，不論哪項技術其本質仍是追求病人利益最大化，遵循病人有益原則，實現外科微創化［2］;應用微創外科技術手段亦并不表明即貫徹了微創外科理念，達到外科微創化。誠然，任何新技術的發展成熟，都要經歷血與淚的代價，問題是如何讓代價少一些!不然“手術成功了，治療失敗了;“切除成功了，病人死掉了”又有何意義可言呢［2］!我們是否可以認為應用新技術并不一定就是成功的治療方式，成功的治療方式亦并非就是合理的，更何況腹腔鏡技術應用尚需要考慮技術嫻熟程度、現有水平及患者病情差異。在發達的腔鏡治療中心已不乏復雜腹腔鏡操作的成功報道，但并不表明這些技術已適于治療所有病人，并由全部醫生來操作。小規模、個別醫院的報道結果并不能代表整體水平，雖然其優勢漸顯，成績值得肯定，但新技術、新進展能否推廣尚需要遵循循證醫學的準則，需要大宗的長期的隨訪報告，需要前瞻的隨機對照研究去證實其療效、安全性和優點，尚需進行衛生經濟學性價比分析和生活質量的比較。

3 理性應用微創外科技術手段，迎接精準微創外科時代的到來

當今，微創外科理念與微創技術深入人心，損傷控制(DCS)、快速康復(FTS)、精準肝脾切除、肝臟血流阻斷技術等微創外科理念與實踐層出不窮。在微創外科理念指導下，微創外科技術不斷涌現，關鍵是是否有必要無論對哪位醫生、哪位病人都要執行微創外科技術手段呢?換言之，微創外科技術是否應該根據醫生技術水平與患者的病情條件而有選擇開展呢?結論顯然是不言而喻的。我們就曾經歷某位醫生采用肝臟提拉技術行右半肝切除術，但在游離肝后隧道時因肝短靜脈撕裂導致不可控制大出血病人死亡的情況。另外，在日常工作中對高齡病人過早拔除胃管、尿管而引起嘔吐、尿潴留的例子屢見不鮮，甚至因此反復多次留置胃管、尿管的情況亦時而有之，FTS理念相關技術應用時機及措施選擇此類病人是否應該重新考量呢?試想對于一位經濟條件極其有限擬行肝切除術的肝癌病人，若腫瘤不甚大，常規平掃增強CT已能夠辨清解剖層次，是否仍有必要進行較為復雜、昂貴的管道重建成像呢?較為經濟的超聲術中導航是否足以保證完成精準肝切除呢?不然是否有悖于解決我國“看病難、看病貴”的基本國情呢?同樣，對于受經濟條件制約的創傷病人，如何執行費用較為昂貴的損傷控制手術也是不容忽視的現實問題。機器人輔助手術亦同樣存在諸如準備操作階段機械手安置較為復雜費時，設備購置、維護及耗材費用昂貴等一系列問題，顯然應用于簡單的腹腔鏡膽囊切除術、闌尾切除術大有“勞民傷財”之意與“宰牛刀”之嫌。此時又當如何權衡醫療服務者基于追求最佳治療效果的醫療決策與醫療市場消費主體對“物美”、“價廉”的同等訴求呢?顯然，談及此問題，我們絕非有微創外科技術手段不合時宜之意，相反，在現實面前微創外科技術必將接受眾多挑戰。應用微創技術并不代表就達到了微創目的，如何根據患者身體狀況、疾病嚴重程度乃至經濟條件理性選擇微創外科，實現微創外科醫療個體化是微創外科新的議題，其不僅體現在操作技術細節的預先評估、預先處理與精確導航，更在于針對患者病情、社會經濟全方位情況的個體化醫療措施，這就涉及如何理性回答諸如是否采用微創外科技術手段、采用哪種微創外科技術手段、采用微創外科技術手段的具體時機、對于系列性手段構成的微創外科技術是否有必要皆采用并如何取舍及如何綜合選擇應用等一系列問題，其核心便是微創外科精準化的實現。值得欣喜的是，我們已然身處精準外科時代，新技術、新方法、新理念的不斷涌現已使我們較以往任何一個時代有更深的洞察力，隨著微創外科個體化的實現，微創外科技術選擇勢必更趨理性，精準微創外科時代已經到來［3］。

4 “階段性轉換”操作方式，精準微創外科技術新體現［4］

腔鏡技術構成了微創外科的主體部分已毋庸置疑，如何有效開展、普及腔鏡技術，揚長避短，是涉及到如何實現外科微創化的關鍵問題。我們在實踐中總結了將完全腹腔鏡、手助腹腔鏡、腹腔鏡與開腹結合、腹腔鏡輔助四種階段方式相結合統一的“階段性轉換”操作方式。通過術前影像學評估，預先設計合理手術徑路及補救方案，在手術早期階段先完全腹腔鏡下操作，進行游離顯露，操作不便、顯露困難時主動、適時進行手助干預，必要時進行腹腔鏡與開腹結合或腹腔鏡輔助操作。既強調方式轉換的主動性，杜絕術中難以控制意外的發生，掌握掌控權，又重視方式轉換的適時性，避免過早轉換阻擋視野顯露不佳，過遲轉換操作困難造成副損傷。如我們在進行胰十二指腸切除術時一般將游離顯露，淋巴結清掃，胃、十二指腸、膽管、胰腺離斷，膽腸、胰腸吻合作為預設的完全腹腔鏡操作方案，完成以上操作后取劍突下5 cm長切口取出標本，行腹腔鏡輔助，直視下完成胃腸吻合，關閉切口，轉換為完全腹腔鏡下再次探查腹腔、留置引流管。以上計劃性程序根據術前影像學評估及術中探查結果及時調整。如對于腫瘤累及腸系膜上血管的情況，我們將局部游離預設為擬經劍突下取出標本的切口行手助腹腔鏡，待完成操作再次轉換為完全腹腔鏡。

我們體會“階段性轉換”操作方式既減小了輔助切口長度，又保證輔助切口接近病變部位，直視下操作;既發揮了腹腔鏡微創外科優勢，又避免了腹腔鏡技術在重大復雜外科操作方面的不足，實踐了外科微創化;既強調了操作的預判性、主動性、可控性，又避免了操作的盲目性。“階段性轉換”反映了腔鏡技術與微創外科辯證關系，糾正了“腔鏡技術就是微創的”的錯誤論調;實現了即“有腔鏡論”，又不“唯腔鏡論”，并杜絕“盲目腔鏡論”的理性微創觀念;反映了以人為本，遵循病人有益原則的醫學模式轉變;解決了當今不同層次醫院、不同水平外科醫生在開展腔鏡外科、進行不同難度外科操作時如何進行微創操作、遵循外科微創化問題;達到了由局部微創、全程微創而實現整體微創的精準外科目的，是當今精準外科理念在微創外科操作細節的絕佳體現。

值得一提的是，我們在“階段性轉換”操作方式執行過程中，即使對于穿刺孔的建立也主張在滿足操作的前提下暫不過多建立，適時“階段性”直視定位下建立，防止盲目建立穿刺孔無用或阻礙以后操作，既可減少穿刺孔數量，又可使穿刺孔接近操作部位，保證操作的直接性。近幾年，我們探討開展單孔腹腔鏡技術，截至目前我們已完成胃癌［5］、結直腸癌根治術，脾切除［6］、賁門周圍血管離斷術，切口疝修補術，胰體尾癌根治術及肝切除術等多例單孔腹腔鏡手術，皆恢復順利，尚未出現過嚴重并發癥。這正基于我們在單孔腹腔鏡實踐中始終以“階段性轉換”理念為指導，不然我們何以能勇于嘗試，并不斷成功，試想若每一次嘗試都以失敗告終，我們又如何會有反復嘗試的勇氣與自信，何人又會有給我們提供機會的意愿呢!因此，我們是否可以認為“階段性轉換”操作方式所蘊含的理性思維恰與精準外科觀念、個體化醫療等眾多微創外科理念一脈相承，不謀而合呢!

5 堅定微創信念，不斷理性實踐，積極推進外科微創化

時下，我國正處于醫療體制改革的轉型期，醫患關系較為緊張，糾紛不斷，乃致惡性傷醫、弒醫事件亦時有發生。如何探討開展新技術是醫患雙方都將面臨的嚴峻考驗，一方面醫生是否有勇氣承擔因開展新技術而遭遇的潛在風險，另一方面患方又是否能對因追求更好的治療效果而出現的不佳結局有足夠的擔當呢!此時，我們須重申不斷理性嘗試和總結失敗經驗是任何新技術發展成熟的必經之路，腹腔鏡外科的發展亦如此，試想若沒有最早的諸如腹腔鏡腹腔探查、輸卵管電凝絕育術的不斷嘗試，當今再成熟不過的腹腔鏡膽囊切除術又何以成功?同樣不可否認，腹腔鏡技術每一進展及至成熟都必將經歷失敗的教訓與代價，可誰又能因此否定這一過程中嘗試者的意義與作用呢?更不應該因此就否定腹腔鏡技術!因此，放棄探索與嘗試，甚至“因噎廢食”都是不夠理性與客觀的，這就要求我們在外科實踐中既要堅定微創外科信念，又要不斷積極、理性嘗試，既不“盲進”，更不盲目退縮，積極推進外科微創化。

總之，信息爆炸時代讓外科醫生面臨更多選擇，無所適從，一系列復雜、高難腹腔鏡外科操作的成功探索又使眾多外科醫生備受鼓舞，躍躍欲試，如何理性看待與處理每一問題，遵循循證醫學準則正確選擇應用微創技術及其適應證，實現外科微創化，是精準外科時代的又一現實問題。

1 曹月敏，王蘭輝.21世紀的微創外科與微創醫學.中國微創外科雜志，2008，8(1):1 －4.

2 許 軍，翟 博，關英輝，等.急性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇(附647 例分析).中國實用外科雜志，2011，31(6):511 －513.

3 王秋生.精準微創外科的哲學思考.中國微創外科雜志，2011，11(2):10.

4 許 軍，劉 昶，紀艷超，等.腹腔鏡胰十二指腸切除術12例報告.腹腔鏡外科雜志，2010，15(9):659 －661.

5 許 軍，趙金鵬，劉春富，等.經臍單孔腹腔鏡胃癌D2根治術.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012，5(1):15 －17.

6 許 軍，關英輝，殷和良，等.經臍單切口腹腔鏡脾切除術1例報告.腹腔鏡外科雜志，2011，16(5):376.