軟性和硬性輸尿管鏡聯(lián)合應(yīng)用治療尿道損傷16例報告

楊四文 孫菊元 田維云 賈其磊 林思進(jìn) 殷 波

(四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院泌尿外科，攀枝花 617068)

隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的廣泛開展，輸尿管鏡的應(yīng)用范圍也在不斷拓展。2003年6月～2011年12月我院對59例尿道損傷實(shí)施輸尿管鏡下腔內(nèi)尿道會師術(shù)，其中16例在單一硬鏡下會師失敗，聯(lián)合應(yīng)用輸尿管軟鏡進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，均為男性。年齡17～69歲，平均33歲。患者均有排尿困難，會陰部、下腹部腫脹疼痛，伴有不同程度的尿道出血，陰囊血腫，生命體征平穩(wěn)，未合并臟器損傷。經(jīng)尿道造影和診斷性導(dǎo)尿確診。球部尿道損傷7例，均為尿道騎跨傷，尿道完全斷裂;膜部尿道損傷9例，交通事故5例，高空墜4例，均合并骨盆骨折。受傷時間3～18 h，平均6.5 h。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):尿道單純斷裂，尤其是尿道球部損傷為首選;對于合并有嚴(yán)重骨盆骨折、活動性出血、生命體征不平穩(wěn)以及胸腹臟器損傷的患者，須優(yōu)先處理合并傷，只采取恥骨上膀胱穿刺造瘺。

1.2 方法

持續(xù)硬膜外麻醉7例，腰麻9例。截石位。恥骨上膀胱穿刺造瘺，沿造瘺管置入F7.5軟性輸尿管鏡，通過尿道內(nèi)口到達(dá)尿道近斷端。助手從尿道外口置入 F8.0/9.8Wolf硬性輸尿管鏡，達(dá)到尿道遠(yuǎn)斷端可見到軟性輸尿管鏡頭或亮光，從硬鏡操作孔置入導(dǎo)絲，用軟性抓鉗將導(dǎo)絲鉗入膀胱，撤出硬鏡，沿導(dǎo)絲置入F18三腔氣囊硅膠尿管，并經(jīng)輸尿管軟鏡證實(shí)進(jìn)入膀胱，氣囊注水20 ml，留置膀胱造瘺，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

手術(shù)成功14例，2例失敗術(shù)中中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，其中7例球部尿道損傷全部成功，9例膜部尿道損傷成功7例，失敗2例。手術(shù)操作時間30～90 min，平均35 min。7例膜部尿道損傷術(shù)后持續(xù)尿道牽引，牽引力為0.5～1.5 kg，牽引時間為1周。均3周拔出尿管和膀胱造瘺管，出院后常規(guī)定期尿道擴(kuò)張6個月。16例隨訪5～48個月，平均21個月，12例排尿正常，2例膜部損傷出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)尿道等離子電切后治愈，中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的2例，術(shù)后常規(guī)定期尿道擴(kuò)張，排尿正常，未出現(xiàn)尿道狹窄等并發(fā)癥;3例有勃起功能障礙。

3 討論

尿道斷裂是泌尿外科的常見急診之一，外傷因素作用于尿道內(nèi)外出現(xiàn)排尿困難、尿道出血，診斷性導(dǎo)尿失敗，即可診斷為尿道損傷。對于尿道損傷的處理方式是急診手術(shù)或延期手術(shù)，雖然有一定的爭議，但在遵循根據(jù)患者的生命體征、有無嚴(yán)重的合并傷和尿道損傷的類型、部位、程度的判斷以及采取的治療措施主要依賴術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)與治療水平［1］的前提下，目前多傾向于急診手術(shù)。早期進(jìn)行及時正確的處理，對提高療效，減少并發(fā)癥，縮短住院時間有重要意義［2］，尤其是前尿道斷裂以急診處理較好，能獲得較好的治療效果［3］。無論采取急診或延期手術(shù)，傳統(tǒng)的治療方式為開放尿道修補(bǔ)、尿道吻合術(shù)、尿道會師術(shù)，雖然達(dá)到恢復(fù)尿道的連續(xù)性、引流膀胱尿液的治療目的，但創(chuàng)傷大，可進(jìn)一步加重骨盆出血和尿道損傷，可使尿道部分?jǐn)嗔殉蔀橥耆珨嗔?，手術(shù)操作有一定困難，術(shù)后尿道狹窄、陽痿的發(fā)生率較高，所以其缺點(diǎn)依然明顯。

隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，腔鏡下尿道會師越來越引起臨床醫(yī)師的重視［4］。在腔鏡下利用導(dǎo)絲引導(dǎo)置入尿管，達(dá)到會師治療的目的，是一種新的微創(chuàng)治療手段，逐步在國內(nèi)推廣應(yīng)用，孫穎浩等［5］報道早期采用尿道膀胱鏡下尿道會師術(shù)治療尿道球部損傷取得良好效果。杜小文等［6］認(rèn)為輸尿管鏡檢有可能成為尿道損傷的一項(xiàng)常規(guī)診斷方法。我院從2003年開始實(shí)施該項(xiàng)微創(chuàng)治療方法，先在輸尿管硬鏡下施行腔內(nèi)尿道會師術(shù)59例，其中16例因在術(shù)中不能尋找到尿道近斷端會師失敗，此種情況往往是由于患者尿道完全斷裂，錯位嚴(yán)重，有活動性出血和血腫較大，視野不清所致，若反復(fù)尋找可明顯增加手術(shù)時間，沖洗液外滲過多，加重尿道損傷，甚至造成意外損傷和假道形成，被迫中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)或膀胱造瘺二期手術(shù)。在此基礎(chǔ)上，我們沒有即刻中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，而是利用軟性輸尿管鏡，從膀胱造瘺口進(jìn)鏡，通過尿道內(nèi)口達(dá)到尿道近斷端，與遠(yuǎn)端的硬性輸尿管鏡會合，達(dá)到會師治療的目的。在沒有軟性輸尿管鏡的情況下，可采用軟性膀胱鏡或膽道鏡。許濤等［7］報道聯(lián)合利用軟性和硬性膀胱鏡治療尿道損傷，效果良好，與本法有異曲同工之處，只是采用的工具不同。

我們體會如下:①病例選擇尤為重要，對于傷情不重的尿道單純斷裂患者，尤其是尿道球部損傷列為首選;對于合并有嚴(yán)重骨盆骨折、活動性出血、生命體征不平穩(wěn)以及胸腹臟器損傷的患者，須優(yōu)先處理合并傷，不宜實(shí)施該項(xiàng)治療，只采取恥骨上膀胱穿刺造瘺。②可以先采取硬性輸尿管鏡下尿道會師，大多數(shù)不全性尿道斷裂患者可會師成功，尤其是前尿道損傷成功率較高。在不能尋找到尿道近斷端的情況下，不要反復(fù)尋找，增加手術(shù)時間和加重創(chuàng)傷，也不要中轉(zhuǎn)手術(shù)，立刻行恥骨上膀胱穿刺造瘺，通過造瘺口，置入軟性輸尿管鏡(或軟性膀胱鏡、膽道鏡)聯(lián)合會師，能明顯提高手術(shù)成功率。③只是增加了一個造瘺口，沒有其他額外創(chuàng)傷，節(jié)省了手術(shù)時間。④在直視下引導(dǎo)會師，可避免盲探等造成的假道和意外損傷。⑤軟性輸尿管鏡鏡體纖細(xì)，頭端活動度大，容易達(dá)到斷端，在術(shù)中復(fù)位佳，成功率高。⑥可以避免開放手術(shù)造成的組織血管神經(jīng)的進(jìn)一步損傷，使尿道狹窄率以及陽痿發(fā)生率降低。

尿道損傷術(shù)后常見的并發(fā)癥為尿道狹窄、勃起功能障礙及尿失禁等，目前無論采取任何手術(shù)方式均不能完全避免上述并發(fā)癥，這與患者尿道及周圍組織損傷的程度有關(guān)，也與術(shù)中的探查、分離等進(jìn)一步損傷有關(guān)，而且尿道的愈合為瘢痕愈合。尿道狹窄的發(fā)生率各家報道均不一致，孫穎浩等［5］報道12例球部損傷無一例發(fā)生尿道狹窄，許濤等［7］報道21例中9例膜部尿道損傷均出現(xiàn)不同程度的狹窄。本組2例后尿道損傷并發(fā)尿道狹窄，尿道狹窄發(fā)生率為14.3%(2/14)，術(shù)后并發(fā)狹窄的比例較低，我們認(rèn)為球部尿道較寬敞，術(shù)后不易形成尿道狹窄，我們在術(shù)后注重常規(guī)定期擴(kuò)張尿道，可以減少尿道狹窄的發(fā)生。陽痿的發(fā)生與局部血管神經(jīng)組織的損傷有關(guān)，傳統(tǒng)開放手術(shù)在對前列腺周圍和尿道兩端的分離可進(jìn)一步加重?fù)p傷，而腔內(nèi)手術(shù)可以避免上述操作，減輕對支配陰莖勃起血管的神經(jīng)的損傷，減少勃起功能障礙的發(fā)生［8］。本組樣本數(shù)少，對于其發(fā)生率需要進(jìn)一步研究和證實(shí)。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用軟性輸尿管鏡和硬性輸尿管鏡微創(chuàng)治療尿道損傷，具有損傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，手術(shù)操作簡單，治療尿道損傷安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 吳階平，主編.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.852 －854.

2 黃 斌，黃 毅，高 虹，等.急診內(nèi)窺鏡下尿道會師術(shù)治療尿道損傷.中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2004，14:624 －625.

3 Ku JH，Kim ME，Jeon YS，et al.Management of bulbous urethral disruption by blunt external trauma:the sooner，the better?J Urol，2002，60:579 －583.

4 Moudouni SM，Patard JJ，Manunta A，et al.Early endoscopic realignment of post-traumatic posterior urethral disruption.Urology，2001，57(4):628 －632.

5 孫穎浩，許傳亮，錢松溪，等.尿道鏡下尿道會師術(shù)治療尿道球部損傷.臨床泌尿外科雜志，1998，12:551 －552.

6 杜小文，吳慧玲，朱永峰.輸尿管鏡下腔內(nèi)尿道會師術(shù)治療尿道損傷26例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8:762.

7 許 濤，王曉民.雙膀胱鏡尿道會師術(shù)在尿道損傷中的應(yīng)用.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，13:2039 －2040.

8 梅 驊，陳凌武，高 新，主編.泌尿外科手術(shù).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.737 －739.