多鏡聯合治療膽道結石的應用進展

朱傳榮 綜述 嵇 武 審校

(南京大學醫學院臨床學院 南京軍區南京總醫院 解放軍普外科研究所，南京 210002)

隨著微創技術的不斷發展，微創理念已深入人心，通過多種微創技術的聯合、序貫應用于疾病的診斷與治療已成為外科疾病診治的潮流，尤以在膽道結石的診療方面最為突出。近年來，許多學者對多鏡聯合技術治療膽道結石進行了不斷的探索，取得了良好的效果，本文對此做一綜述。

1 多鏡聯合的基本原理

目前，以內鏡、腔鏡、介入技術為基礎的微創技術在腹部外科疾病中的應用廣泛深入，有些技術已經迅速取代傳統開腹手術，成為一些疾病治療的首選［1］。然而，任何技術都有其局限性，聯合應用2種或多種微創技術治療越來越多地應用于膽道結石的治療。1994年Dion等［2］報道腹腔鏡聯合術中膽道鏡治療膽總管結石，1995年Sarli等［3］采用腹腔鏡聯合內鏡下 Oddi括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)治療膽囊結石合并膽總管結石取得成功［2，3］。秦明放等［4］2002 年系統地提出多鏡聯合的技術方法。多鏡聯合即利用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡等微創技術中的2種或3種同時或序貫診療膽道結石，可以彌補單一方法的局限性和不足，避開了各自的缺點又集合了各自的優點。隨著對多鏡聯合微創治療膽道結石的逐漸深入，目前，聯合多種微創技術治療膽道結石已日漸成熟。

2 多鏡聯合在膽道結石治療中的應用

膽道結石包括膽囊結石、肝內膽管結石、肝外膽管結石，肝外膽管結石多指膽總管結石，以膽囊結石合并膽總管結石多見，膽道結石的治療原則是取出結石、通暢膽道、解除梗阻以及膽道重建。多年來，多鏡聯合治療膽道結石已取得較大的進展，形成了基于腹腔鏡、消化內鏡、膽道鏡等技術為基礎的聯合微創治療體系。臨床應用表明，多鏡聯合治療膽道結石的微創治療方法較傳統的外科手術治療以及單獨應用微創治療方法更具優勢，明顯減輕患者的痛苦，降低并發癥的發生率，縮短住院時間［5～8］。

2.1 腹腔鏡聯合膽道鏡

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道結石，術前準備、術中體位和腹壁操作孔的位置與常規腹腔鏡膽囊切除術大致相同。一般先行腹腔鏡膽囊切除，再行腹腔鏡下膽道探查。膽囊管口徑較粗者，可經膽囊管置入膽道鏡行膽道探查［9］，如膽囊管較細則分離、顯露膽總管前壁，穿刺證實后，沿膽總管縱軸切開膽總管，也可經膽囊管殘端切開膽總管，通常膽道鏡由右腋前線孔進入近端膽管，由劍突下孔進入遠端膽管，宜先取近端膽管結石，后取遠端膽管結石。對肝內膽管仍殘留結石但膽總管下端通暢者，留置T管引流，從右鎖骨中線肋緣下戳孔引出，以備術后造影及取石。對于合并肝內膽管狹窄或十二指腸乳頭狹窄的膽管結石，可行腹腔鏡和膽道鏡聯合下球囊導管擴張術，即術中靠近狹窄邊切開肝總管，直視肝管開口，彎鉗稍加擴張，放斑馬導絲入肝內膽管一定深度，沿導絲引入球囊擴張肝管Ⅰ、Ⅱ級分支狹窄。對于十二指腸乳頭狹窄者，可用導絲引導球囊進入十二指腸腔，將球囊回拉入膽管2 cm，接壓力泵，導管注水加壓擴張。腹腔鏡聯合膽道鏡適用于:膽總管結石直徑＞1.0 cm的原發性和繼發性膽管結石;膽總管結石直徑＞1.0 cm、數量多以及伴少量肝內膽管結石而又無肝內膽管絕對狹窄、Oddi括約肌功能優良者;十二指腸憩室內、憩室旁乳頭，行十二指腸內鏡切開困難;Mirizzi綜合征及老年病人、無法耐受多次內鏡治療的患者。

Tinoco等［10］報道481例腹腔鏡下膽總管切開取石聯合術中膽道鏡探查，其中225例經膽囊管探查取石，183例行膽總管切開取石，73例行EST或膽腸吻合等術式，共468例取石成功，取石成功率達97.3%。張天華等［11］施行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術153例，術中根據膽管結石情況，分別或聯合4種取石方法(水沖法取石、器械直接取石、膽道鏡網籃取石、膽道鏡鈥激光碎石)取出膽管中結石，138例成功，中轉開腹15例，10例因術中明確肝內膽管結石殘留，留置T管，取石成功率達90%。于聰慧等［9］對80例膽囊結石可疑合并膽總管結石施行腹腔鏡下經膽囊管膽道鏡探查術，術中證實74例膽總管結石，6例無結石，67例經膽囊管擴張后取石，2例膽囊管擴張后膽囊管損傷，術后造影證實無結石殘留，5例行膽總管切開取石。

2.2 腹腔鏡聯合十二指腸鏡

腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療膽道結石可同時也可序貫，兩者孰優孰劣，目前意見不統一，大多數學者主張分2個階段進行，尤其是對于合并膽源性胰腺炎、梗阻性膽管炎者。首先，經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)確定結石分布、數量、大小以及膽管病變，再行EST或內鏡乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)，結合網籃、球囊取凈膽管結石。Belkis等［12］認為可先內鏡下超聲明確結石大小與位置，再決定是否行EST，以提高處置成功率。若結石較多，一次難以取凈或合并急性重癥膽管炎、急性胰腺炎，則先行內鏡鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，待病情穩定后，再十二指腸鏡取凈膽管結石。對直徑＜5 mm的結石實施EPBD，再導入網籃取石或球囊排石，而不做EST，以避免乳頭切開及其并發癥，保留乳頭完整性及括約肌功能。對直徑1～2 cm的結石，特別是乳頭質地較硬，有炎性狹窄者，實施EST，切開方向控制在11～2點鐘扇形范圍內，以中切開為主，可保留括約肌壓基礎壓的50%。對直徑≥2 cm的結石采用等離子液電或鈥激光碎石后，再網籃取石或球囊排石。通常十二指腸鏡下取凈膽管結石，待胰腺炎、膽管炎明顯減輕或消退后再行LC［13］。也有學者認為:只要病人情況許可，腹腔鏡和十二指腸鏡應同時實施［4］，對LC術中造影發現的膽總管結石也最好同時行十二指腸鏡術取出。對LC術后才發現的膽總管結石及術中未能取凈者可術后行十二指腸鏡術取石。治療合并較嚴重梗阻性黃疸或肝功能障礙者可先ENBD以解除膽道梗阻，減輕黃疸、改善全身狀況及肝功能，然后進行腹腔鏡手術。

這種聯合應用方法適用于膽囊結石合并或懷疑合并膽總管結石或十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭狹窄及其導致的膽源性胰腺炎、梗阻性膽管炎患者。Buddingh等［15］甚至認為應在膽囊切除術前常規行經內鏡下膽道造影以減少術中膽管損傷。Alkhaffaf等［16］認為LC術前不應常規行經內鏡下膽道造影檢查，理由是檢查陽性率太低，應有針對性地聯合內鏡下造影檢查。

Baron等［17］比較 EST與 EPBD 的效果，EST和EPBD 取石成功率接近(96.5%vs.94.3%)，總并發癥發生率也相近(10.3%vs.10.5%)，EPBD 術后出血率較EST低(0%vs.2.0%)，但術后胰腺炎發生率較 EST 稍高(7.4%vs.4.3%)，兩者術后膽道穿孔和膽道感染的發生率無明顯差別。Mo等［18］報道247例膽囊結石合并膽總管增粗(＞8 mm)，常規腹腔鏡膽囊切除術前行ERCP，146例發現膽總管結石，其中141例行EST，133例取石成功，成功率達94.3%，EST后3 d行腹腔鏡膽囊切除術，33例開腹手術，術后8例出現并發癥，腹腔鏡聯合十二指腸鏡成功率達87.4%。Hamy等［19］對310例懷疑或確定膽總管結石在LC前行ERCP，結果插管成功率為96.8%，86%的病人術中發現膽總管結石，十二指腸鏡下取石成功率為95.5%，298例實施LC，內鏡取石和LC術后并發癥率分別為2.2%和1.5%。劉吉奎等［20］報道459例膽囊結石合并膽總管結石，先行EST，查血尿淀粉酶正常，無發熱、腹痛等癥狀后1～5 d內行LC，其中438例成功在EST后行LC，19例中轉開腹手術，2例因無法耐受行保守治療，73例術后出現血淀粉酶升高，無其他并發癥。Bulent等［21］研究LC和EST不同時間段聯合應用之間的差異，將79例膽囊合并膽總管結石分為2組:第1組39例在EST后24～72 h內施行LC，第2組40例在EST后至少3～7 d施行LC，結果顯示第1組手術時間平均38.3 min，平均住院 1.96 d，1 例中轉手術，第2組手術時間平均68.4 min，平均住院3.62 d，7例中轉，所有病人均取石成功，但認為EST后早期(72 h內)行LC具有更好的治療效果。Turcu［22］對89例進行了同樣的研究，結果顯示LC和ERCP同時實施組的取石成功率為94%，明顯高于術前ERCP組及術后ERCP組，而住院時間明顯低于另外2組，說明LC和ERCP同時實施是治療膽囊結石合并膽總管結石的最好方法。Gurusamy等［23］分別總結532例術前EST聯合LC及術中EST聯合LC，兩者的手術成功率、并發癥、術后復發率等均無明顯差異，但是術中EST聯合LC平均住院日比行術前EST聯合LC縮短約3 d。

2.3 膽道鏡聯合十二指腸鏡

膽道鏡聯合十二指腸鏡主要適用于膽道術后結石復發后殘留的病人，對于直徑＜0.7 cm的圓形膽道殘余結石，經T管竇道膽道鏡下取石網籃取出，肝內膽管結石伴有結石遠端膽管狹窄的患者，可經膽道鏡探查，再用取石網籃、活檢鉗、膽道鏡前端及氣囊導管反復擴張取出。直徑＞0.7 cm的結石或較大的不規則形結石硬性取出會導致竇道損傷，膽總管下端狹窄、結石嵌頓于膽總管下段者，單純用膽道鏡取石也較困難，這時可用膽道鏡在直視下將結石推向膽總管十二指腸開口，再聯合應用碎石及十二指腸鏡術將結石取出。

周文策等［24］報道98例膽總管末段嵌頓殘余結石行十二指腸鏡聯合膽道鏡治療，包括急性重癥膽管炎術后20例，膽囊結石繼發膽總管結石術后66例，肝膽管結石術后12例，98例十二指腸鏡聯合膽道鏡均取凈結石，其中一次取石成功95例(96.9%)，二次取石成功3例(3.1%)，術后1例發生急性胰腺炎，9例發生高淀粉酶血癥，無膽道穿孔、出血等嚴重并發癥發生。Zhang等［25］報道11例膽道鏡聯合十二指腸鏡治療膽道結石術后拔除T管后出現膽漏，其中9例成功治療膽漏并清除殘余結石，認為該種方法簡單、有效、安全，避免了再次手術。

2.4 十二指腸鏡、腹腔鏡及膽道鏡三鏡聯合

對于一鏡以及雙鏡聯合無法解決的復雜膽道結石，可以采用十二指腸鏡、腹腔鏡及膽道鏡聯合的方法。腹腔鏡聯合膽道鏡與十二指腸鏡一般也分2個階段進行，先行ERCP，明確膽管結石大小、數量、分布情況，估計結石難以取出者，行ENBD或EST+ENBD，待病人情況好轉后，行腹腔鏡膽總管探查并膽道鏡取石術。十二指腸鏡下放置ENBD管是三鏡聯合膽道探查術的重要步驟，作用包括:改善病人的全身情況，膽道減壓，術中作為膽總管切開的標志物;術后作為膽道支架，引流膽汁，降低膽道內壓。因此，術中可不放置T管，能保持膽道的完整性和正常生理功能，術后可通過ENBD管行膽道造影觀察有無結石殘留。

秦明放等［26］采用三鏡聯合治療膽管疾病1990例，其中腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療膽管結石1350例，一次治愈率93.6%，523例隨訪0.5～12年，術后3例結石復發，未發現明顯反流性膽管炎;腹腔鏡聯合膽道鏡治療332例，治愈率達100%，293例隨訪0.5～12年，1例術后2年結石復發;三鏡聯合治療膽管結石258例，Mirizzi綜合征24例，治愈率為100%，腹腔鏡膽腸吻合術，術前放置鼻膽引流管26例，治愈率為100%，235例隨訪3個月～1年，無術后結石復發、膽管狹窄、反流性膽管炎等并發癥。魯蓓等［27］報道51例膽囊結石合并肝外膽管結石，均先行ENBD進行膽總管引流減壓，為腹腔鏡術后膽總管減壓做準備，并不行EST及網籃取石，放置鼻膽管后第2天行腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯合膽囊切除、膽總管切開取石術，結果50例完成三鏡聯合手術，中轉開腹1例，手術成功率為98.04%，手術時間60～90 min，術后發生膽漏2例，術后24 h腹腔引流膽汁100～200 ml，5～6 d后膽漏自行停止，7 d拔除腹腔引流管，其余48例術后72 h拔除腹腔引流管，術后7～9 d經鼻膽管造影無殘余結石，拔除鼻膽管，術后住院7～9 d，隨訪0.5～1年，未發生梗阻性黃疸，超聲提示無肝外膽管狹窄及肝外膽管結石。

3 總結

多鏡聯合經過多年的發展已成為臨床治療膽道結石的首選方式，通過聯合應用多種微創技術，實現各技術優勢互補，最大限度地發揮了各自的功用，達到創傷小、治愈快、費用低、并發癥少的目的。較傳統開腹手術及單個微創技術治療膽道結石優勢更加明顯，得到了越來越廣泛的認同。但是腹腔鏡下、內鏡下操作難度、設備要求、臨床經驗等明顯比傳統手術要求更高，聯合治療的適應證仍比較狹窄，對于一些復雜膽道結石、經歷多次手術、解剖結構變異等的患者，多鏡聯合治療的應用仍受局限。目前，普遍關注的是如何合理地聯合應用多種微創方法，如何針對不同的疾病以及疾病的不同階段制定特定的多鏡聯合路徑。這些目前都尚無統一的規范，還有待于繼續研究。但是多鏡聯合治療膽道結石技術變化多樣，要做到在臨床上合理選擇聯合微創方案，不僅需要有扎實的疾病相關知識、熟練的微創操作技能，更需要認真研究聯合微創技術應用細節以積累經驗，以達到個體化、規范化地利用多鏡聯合技術治療膽道結石的目的。

多鏡聯合微創治療的方法已經成為臨床上治療各種外科疾病的趨勢，應用前景廣闊。隨著微創設備的改進與創新以及微創觀念的更加普及，如機器人手術系統的應用極大地降低了腹腔鏡下微創手術操作的難度［28］，內鏡設備的改進與更新及內鏡聯合其他影像學技術及治療技術的聯合應用等也極大地方便了膽道疾病的診斷與治療，相信多鏡聯合將取得更多的進展，其適應證不斷擴大使更多的膽道結石患者受益。

1 嵇 武.微創技術在腹部外科中的應用進展和展望.醫學研究生學報，2008，21(2):191 －194.

2 Dion YM，Ratelle R，Morin J，et al.Common bile duct exploration:the place of laparoscopic choledochotomy.Surg Laparosc Endosc，1994，4(6):419 －424.

3 Sarli L， Pietra N， Sansebastiano G， et al.Laparoscopic cholecystectomy and endoscopic sphincterotomy under a single anaesthetic:a case report.Surg Laparosc Endosc，1995，5(1):68 －71.

4 秦明放，鄒富勝，王 慶，等.三鏡聯合治療肝外膽管結石.中國實用外科雜志，2002，22(10):597 －599.

5 Phillips EH，Toouli J，Pitt HA，et al.Treatment of common bile duct stones discovered during cholecystectomy.Gastrointest Surg，2008，12(4):624 －628.

6 Ebner S，Muller W，Beller S，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.Eur Surg，2006，38(3):171 －175.

7 Renato C， Antonio M， Francesco T， et al.Cholecystocholedocholithiasis:a case-control study comparing the short-and long-term outcomes for a“laparoscopy-first”attitude with the outcome for sequential treatment.Surg Endosc，2010，24:51 －62.

8 Cotton PB，Garrow DA，Gallagher J，et al.Risk factors for complications afterERCP:a multivariate analysisof11497 procedures over 12 years.Gastrointest Endosc，2009，70:80 －88.

9 于聰慧，余昌中，梅建民，等.腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽道探查體會.中國微創外科雜志，2007，7(1):46－47.

10 Tinoco R，Tinoco A，EL-Kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.Ann Surg，2008，247(4):674 －679.

11 張天華，曾鵬飛.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石.中國內鏡雜志，2010，16(3):309 －310.

12 BelkisU，Emrah A，BehlulB，etal.Combined use of endosonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the same session.Turk J Gastroenterol，2011，22(1):54 －59.

13 徐小東，呂 西，李徐生，等.膽總管結石的微創治療.中國微創外科雜志，2010，10(6):533 －534.

14 Ahmed A，Gamal K，Yussef M.Preoperative versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for management of common bile duct stones.Surg Endosc，2011，25:1230 －1237.

15 Buddingh KT，Weersma RK，Savenije RA，et al.Lower rate of major bile duct injury and increased intraoperative management of common bile duct stones after implementation of routine intraoperative cholangiography.J Am Coll Surg，2011，213(2):267－274.

16 Alkhaffaf B， Parkin E， Flook D.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography prior to laparoscopic cholecystectomy a common and potentially hazardous technique that can be avoided.Arch Surg，2011，146(3):329 －333.

17 Baron TH，Harewood GC.Endoscopic balloon dilation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct stones during ERCP:a meta-analysis of randomized，controlled trials.Am J Gastroenterol，2004，99(8):1455－1460.

18 Mo LR，Chang KK，Wang CH，et al.Preoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of patients with cholecystocholedocholithiasis.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9:191－195.

19 HamyA， Hennekinne S， Pessaux P， etal.Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy for the treatment of cholelithiasis.Surg Endosc，2003，17(6):872 －875.

20 劉吉奎，李智華，陳 敏，等.腹腔鏡十二指腸鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石.中國微創外科雜志，2009，9(7):603－604.

21 Bulent S，Utku Y，Mustafa K，et al.The timing of laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in cholelithiasis coexisting with choledocholithiasis.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16:832 －836.

22 Turcu F.Combined laparoscopic and endoscopic treatment of gallbladder and bile duct stones.Chirurgia，2002，97(5):497 －504.

23 Gurusamy K，Sahay SJ，Burroughs AK，et al.Systematic review and meta-analysis of intraoperative versus preoperative endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder and suspected common bile duct stones.Br J Surg，2011，98(7):908 －916.

24 周文策，張 輝，易劍鋒，等.十二指腸鏡聯合膽道鏡治療膽總管末段嵌頓殘余結石.中國普通外科雜志，2011，20(2):136－138.

25 Zhang GQ，Zhang YH，Shen CM，et al.Combined use of choledochoscope and duodenoscope in treatment of bile peritonitis after removal of T-tube.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5(4):624－626.

26 秦明放，許紅兵.膽管疾病的腹腔鏡內鏡聯合治療.中華消化內鏡雜志，2003，20(5):295－297.

27 魯 蓓，石玉寶，康金旺，等.腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯合治療肝外膽道結石探討.中華臨床醫師雜志(電子版)，2011，5(4):1159－1160.

28 嵇 武.手術機器人的應用進展與前景展望.醫學研究生學報，2010，23(9):994 －998.