重癥顱腦外傷33例院前急救體會

李 紅 周美紅

（1 青浦區醫療急救中心，上海 201700；2 中山醫院青浦分院，上海 201700）

重癥顱腦外傷（severe brain injury，SBI）以青壯年發生居多，居交通事故病死率的首位，占創傷的85%，重癥顱腦外傷引起的致殘率及病死率非常高[1]，給社會和家庭帶來巨大負擔，已成為嚴重的公共衛生問題。通過正確而有效的院前急救、創傷主導型急診室治療、合理的規范化治療、完善的神經重癥監護等規范的創傷救治體系可降低患者的病死率和致殘率，改善患者的預后，提高患者生活質量[2]。其中院前急救（包括現場急救及轉運）是提高救治水平的第一步，而目前院前急救成為我國顱腦外傷急救中最薄弱的環節。因此，本研究通過回顧性分析我急救中心轉送的33例重癥顱腦外傷患者的院前救治措施，旨在提高對重癥顱腦外傷患者院前急救的認識，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我急救中心2009年1月至2011年12月轉送的33例重癥顱腦外傷患者，均符合我國關于重癥顱腦外傷的診斷標準[3]。其中男性25例，女性8例；年齡15～61歲，平均（43.2±6.3）歲；致傷原因：車禍傷24例，高處墜落傷7例，打擊傷2例；損傷種類：單純性顱腦外傷5例，顱腦外傷合并胸腹部外傷7例，顱腦外傷合并四肢損傷13例，顱腦外傷合并多發傷8例；臨床表現：33例患者均有不同程度的意識障礙等癥狀，其中重度昏迷15例，中度昏迷11例，淺昏迷7例；單側瞳孔散大12例，雙側瞳孔散大6例。

1.2 急救方法

1.2.1 脫離現場

急救現場醫生首先將患者平穩脫離危險環境，轉移至平坦、能夠實施搶救的場所進行搶救。快速對傷者心率、意識、血壓、瞳孔等基礎生命體征進行檢查。

1.2.2 糾正呼吸紊亂

保持患者呼吸道通暢和呼吸平穩，首先檢查有無呼吸道堵塞，清除堵在口腔、外鼻道及咽喉部的異物或分泌物，防止出現窒息和呼吸困難，應用氣囊面罩進行簡易輔助呼吸，減少低氧血癥，防止發生腦缺氧及CO2潴留。

1.2.3 心、肺、腦復蘇

若患者出現心臟驟停，立即將患者平放在木板床或平地上，緊急實施胸外按壓、人工呼吸等措施，以使心臟恢復跳動。然后給予吸氧、快速建立靜脈通道，補足血容量，密切監測患者血壓，維持循環和大腦功能的相對穩定及血壓穩定。若患者出現昏迷及瞳孔不等大，立即給予甘露醇，靜推呋塞米，并注意患者意識和瞳孔的變化。頭部給予冰袋進行腦部降溫。

1.2.4 制止活動性出血

內出血和外出血均可直接導致死亡。因此，當傷者出血不止且出血量大時，必須采取措施緊急止血，可實施加壓包扎或繃帶包扎，以防止引起出血性休克。對于血壓下降及休克的傷者，迅速開通靜脈通道，輸入平衡鹽溶液，必要時給予升壓藥，以快速補充血容量，改善微循環、提升血壓，防止發生彌漫性血管內凝血和器官功能衰竭，降低病死率。

1.2.5 骨折與外傷的處理

一般傷口進行止血與包扎，防止傷口再污染，預防感染；四肢骨折患者進行簡單復位與固定，防止二次損傷；離斷肢體要低溫保存，以便進行斷肢再植。

1.2.6 傷者轉運

危重昏迷患者的搶救和轉運：有休克的頭部外傷應就地抗休克治療，頭皮外傷應簡單止血包扎后再轉送，保持呼吸道通暢，懷疑合并頸椎損傷者用頸托固定。針對傷者的傷情、距醫院的距離及轉送時間，盡量縮短現場處理時間，有效固定骨折、制止活動性出血后盡快將患者轉運至就近有救治能力的醫院，邊轉運邊實施治療，并密切觀察患者生命體征變化，為傷者進一步救治贏得時間。同時需將患者的病情及進展告知患者家屬并簽字；立即通知調度員向送達醫院進行病情預報。

1.3 效果評價

根據重癥顱腦外傷療效評價標準[4]：優良：無明顯器官功能障礙；中殘：有一定程度的器官功能障礙，但生活基本能自理；重殘：生活不能自理；植物生存狀態；死亡。

2 結 果

本組33例患者經積極的院前急救及轉運至醫院救治，28例（84.85%）存活，其中14例（42.43%）恢復優良，7例（21.12%）中殘，6例（18.18%）重殘，1例（3.03%）植物生存狀態；5例（15.15%）死亡。

3 討 論

重癥顱腦外傷病情復雜，病死率高。對于重癥顱腦外傷患者的救治應堅持“先搶救生命后保護功能，先處理后診斷，先重后輕、先急后緩”原則，積極采取規范的創傷救治措施，以提高存活率、降低病死率。目前國內外學者公認傷后1h內是搶救傷員的“黃金1h”[5]，因此，加強院前診治對降低重癥顱腦外傷病死率有重要意義。

重癥顱腦外傷患者復蘇的基本目標是恢復循環血量、血壓、通氣和供氧。患者傷后早期低血壓、低血氧的發生率占33%以上，顱腦損傷合并低血壓可使患者的病死率增加1倍[6]。循環復蘇可使血壓改善，復蘇效果好，早期采用升高血壓的手段能改善患者的預后，提高患者的生活質量。患者轉送時應以最快的方式、最捷徑的路線轉運患者，轉運過程中隨時與醫院聯系，以便醫院能做好接診準備。同時做好術前常規準備，入院后即可馬上進行手術。

本組33例重癥顱腦外傷患者經積極有效的院前急救，28例存活，4例死亡。其中14例恢復優良，7例中殘，6例重殘，1例植物生存狀態，較李欽浩等[7]的報道結果好，說明本組院前急救有效，患者預后較好。

綜上所述，重癥顱腦外傷患者進行積極有效的院前急救可為進一步醫院治療爭得時間，能降低患者的病死率和致殘率，提高患者的預后和生活質量。

[1]何培國.重型顱腦外傷急診救治臨床分析[J].醫學信息,2010,11(2):3205-3206.

[2]王子敬,李成秋.重型顱腦外傷的院前急救探討[J].浙江創傷外科,2004,8(4):276-277.

[3]譚翱.重型顱腦損傷治療進展[J].實用醫院臨床雜志,2006,3(2):77-78.

[4]王洪生.重型顱腦外傷30例急救分析[J].中國現代藥物應用,2011,5(3):39-40.

[5]楊從和.重型顱腦外傷患者的院前急救治療臨床分析總結[J].中國醫學創新,2011,8(33):121-122.

[6]周方萍.重癥顱腦外傷患者呼吸道的護理[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(15):23-24.

[7]李欽浩,鞏曉娜,亓雪梅,等.重型顱腦外傷24例急救分析[J].中國當代醫藥,2011,18(3):158-159.