PBL方法在心包積液教學查房中的應用

盧少平 趙品婷

（第四軍醫大學唐都醫院，陜西 西安 710038）

PBL方法在心包積液教學查房中的應用

盧少平 趙品婷

（第四軍醫大學唐都醫院，陜西 西安 710038）

目的為加強培養醫學生的臨床思維能力，探索PBL（Problem-based Learning）方法在教學查房中的應用效果。方法應用PBL方法進行心包積液的教學查房。結果教師評估醫學生的觀察分析能力、臨床技能、查閱文獻、分析問題、解決問題等能力，醫學生通過問卷對應用PBL方法教學查房進行評價，均獲得良好效果。結論PBL方法在教學查房中的應用更有利于醫學生臨床思維能力的培養。

臨床教學；教學查房；PBL教學法

臨床實習是醫學生醫學教育的重要組成部分，是實現由醫學生向臨床醫師轉變的轉折點，這一階段的教學質量直接影響到正式成為醫師后的醫療水平。因此，對實習生臨床思維能力的培養是臨床教師的根本教學任務。教學查房是臨床教師應用臨床路徑對病例進行診療的教學活動，是培養實習生臨床思維能力的主要手段和方法。

PBL（Problem-based Learning）醫學教育是以問題為基礎，以醫學生為主體，以小組討論為形式，在導師參與下，圍繞某一個醫學問題或病例的診斷和治療進行研究的過程。該方法順應時代發展，有力于調動醫學生的主動性和積極性，提高醫學生的綜合素質，培養分析問題和解決問題能力，提高循證思維和創新能力等[1]。因而，將該方法應用于教學查房中有利于培養正確的臨床思維能力。

本文旨在以心包積液為例，應用PBL方法進行臨床實習教學，評估其效果，探討PBL法在教學查房中的應用和意義。

1 對象與方法

1.1 教學查房的對象與目的

對象是五年制臨床醫學專業本科實習生66名，由心內科講師以上擔任輔導老師實施。目的：一培養實習生收集有效病史、體征、陽性檢查的能力，提高實習生觀察分析能力和臨床技能。二培養實習生根據發現的問題查找文獻的能力，加強對相關學科之間的理解和聯系，提高循證思維能力。三培養解決問題能力和臨床思維能力。

1.2 方法

應用PBL方法進行教學查房：選擇心包積液病例。教師根據臨床路徑提出問題：①患者的有效病史有哪些？②陽性癥狀、體征有哪些？ ③需要什么輔助檢查？④陽性檢查結果有哪些？⑤病史、陽性癥狀、體征及陽性檢查結果指向什么診斷？⑥如何確立診斷？⑦如何治療？安排學生分組做好相應準備，每組2～3人。準備時間1周。教師提出“掌握、熟悉、了解”要求，層次分明、重點突出。導師提示主要參考文獻資料。實習生做好理論準備。實習生詢問指定患者病史、查體，思考需要做的相關輔助檢查，鑒別診斷，最后做出自己的診斷、制訂治療方案。導師帶領實習生床邊查房。各實習生小組分別匯報本小組收集到的與診斷有關的有效病史、陽性體征及陽性檢查結果。主管醫師對實習生的匯報進行必要的補充和糾正。導師對遺漏的重要病史、體征及陽性檢查結果進行補充。各組就教學查房前教師提出的每一個問題報告各組的討論結果，提出分析、判斷和處理意見。主講教師分析、解決問題。前四個步驟明確了1～4問題，據此分析，“心包積液”的診斷已十分明確。教師就“心包積液”的病因進行簡要的復習，由實習生結合患者的病史特點判斷病因。本病例在病因診斷是一例典型的疑難病例，缺乏有力的診斷依據。由于消瘦顯著被一部分醫學生考慮為惡性腫瘤，一部分醫學生認為輔助檢查沒有找到腫瘤病灶，診斷“惡性腫瘤”依據不足。導師在教學查房準備過程中在患者的腹部CT發現腎盂處有輕微異常影像，提出由泌尿外科會診，補充檢查結核菌素試驗，結果為陽性，因而確定結核性心包積液。啟發實習生面對臨床病例樹立整體觀，對相關學科必須加以聯系，全面細致地加以鑒別診斷，做出正確的診斷，避免臨床漏診或誤診。如何治療？按照結核性心包積液的方法治療。病例隨訪。導師強調病例隨訪是診療過程的重要部分，病例隨訪可以核查診療的正確性，并對照大家的分析判斷是否正確及有哪些不足，培養科學嚴謹的工作作風。

2 結 果

根據學生在教學過程中發現問題、分析問題、解決問題的表現，對學生的收集有效病史、體征、陽性檢查的能力、查閱文獻資料、循證思維能力、分析問題、解決問題及對職業價值、態度、行為和倫理的認識、批判性思維、交流溝通技能、協作完成任務等一系列表現進行觀察與記錄。每項評分0～10分。結果顯示，本組學生評分最高分10分，最低分6分，平均得分7.3分。8.5分以上占8.3%，7.5～8.5分占58.3%，6.5～7.5分占27.8%，6.5分以下占5.6% 。

對本次教學查房的評價，學生問卷調查結果顯示：100%實習生評價本次教學查房提高了趣味性、能動性：實習生評價整個PBL過程如同破案，尋找線索、發現線索，尋找證據、舉出證據，尋找診斷、做出診斷，具有很好的趣味性，激發了實習生的能動性。94.4%實習生評價本次教學查房提高了分析解決問題能力和臨床思維能力：從病史、陽性體征和檢查結果導向多個診斷，從多個診斷的鑒別診斷到最終確立診斷，通過對導師設計的一系列問題的遞進回答完成了臨床思維過程，對如何進行分析解決問題、如何進行臨床思維留下深刻印象。83.3%實習生評價本次查房提高了臨床技能：對如何收集病史、查體、運用輔助檢查和病例隨訪的重要性有了深刻印象。86.1%醫學生評價本次教學查房的病因診斷對自己啟示最大：本病例病因隱匿，做出正確診斷需要做到認真細致尋找診斷依據，樹立整體觀，啟發實習生細致嚴謹的工作作風是做出正確診斷的重要部分。

3 討 論

臨床思維能力是一名合格臨床醫師必備的能力，臨床思維能力的培養是臨床教學的重點和難點。醫學生在校學習的臨床課都是對某一疾病從病因、發病機理、診斷到治療，他們頭腦中的疾病是診斷明確的；但是臨床醫師面對的患者，從癥狀、體征到診斷出疾病，這就要求其必須具備良好的臨床思維能力。培養良好的臨床思維能力是醫學生培養的最終目標，是醫學教育的主要任務，教學查房是完成這一任務的主要手段。因此，不斷探索和改進教學查房方法很有必要。

PBL是一種具有先進性的綜合教學法，應用于教學查房中，導師根據應用臨床思維設計一系列問題，實習生完成每一個問題，再串起來就是整個臨床思維過程，在獨立解決問題的任務中激發起實習生的能動性，鍛煉其運用所學知識和技能綜合分析和獨立解決問題，對培養臨床思維能力具有獨特的優勢。這種方法在發達國家的臨床教學中已被普遍應用[2]。筆者將PBL應用于醫學生心內科臨床實習教學查房中，使得教學查房全景呈現了臨床路徑和臨床思維，甚至臨床工作需要的其他綜合素質。本組應用結果顯示，PBL使得學生融匯貫通地掌握心包積液的相關知識、在培養學生臨床思維和綜合能力方面彰顯優勢，學生對教學查房滿意度大大提高。

本次教學查房選擇一例病因診治存在疑難的心包積液病例，在確診結核性心包積液的病因過程中包涵了細心查找發現與診斷有關的陽性檢查結果、樹立整體思維觀等多種臨床思維能力和臨床技能。這樣有利于啟發學生的思維，激發學生發現問題、提出問題、解決問題的主動性，在培養臨床思維能力的同時，也真實生動地引入臨床醫師必備的素質教育，如嚴謹細致的工作作風和對問題的探究精神等，令學生印象深刻、深受啟迪。因此，提示教師教學查房選擇病例應信息適量、教學任務明確、有良好啟示意義。

應用PBL教學查房的關鍵是問題設計，問題應是診療中的主要問題，順序依照臨床路徑，設計問題要有啟發性，由淺入深，由表及里，能調動實習生橫向與縱向聯系所學知識，運用臨床技能，綜合分析問題，獨立解決問題。此外，主動尋求需要解決問題的未知知識和技能，探索更優化的診療方案，綜合并創新性地應用已學和未知知識解決實踐問題，實現其不斷自我提高。

應用PBL教學查房，實習生發現問題、解決問題的過程是臨床思維能力的直接反映，教師可以通過觀察和記錄實習生的表現，按照問題在診療中的比重設計分值，綜合評價實習生的臨床思維能力。在PBL方法教學查房中，設計科學的評估指標有利于正確引導教學活動，實現臨床教學目標。

臨床教學要求臨床教師不斷學習新的教學方法，并創新性地應用到臨床教學中以便更好地完成臨床教學目標[3]。PBL醫學教育法是一種科學先進的教學方法，本文探索和評價其在心包積液教學查房中的應用及效果，提示其對培養臨床思維能力具有獨特優勢。

[1] 袁太寧.對當代高校醫學教育教學改革的思考[J].西北醫學教育,2008,16(2):201-202.

[2] Gwee MC.Problem—based learning:a strategic learning system design for the education of healthcare professionals in the 21st century[J].Kaohsiung J Med Sci,2009,25(5):231-239.

[3] 杜娟,王嵬,路孝琴,等.PBL教學方式在全科醫學概論教學中的應用[J].繼續醫學教育,2009,23(2):20-22.

The Application of PBL Method in Teaching Round on he Pericardial Effusion

LU Shao-Ping1,ZHAO Pin-Ting2
(Tangdu Hospital, The Fourth Military Medical University, Xi'an 710038, Chnia)

ObjectiveTo strengthen the training of medical students' clinical thinking ability,we explore the application of PBL (Problem-based Learning)method in teaching round and assess its effect.MethodsWe Applyed PBL method of teaching rounds of the pericardial effusion patient.ResultsThe teacher evaluated the medical students' observation analysis ability, clinical skills, literature and problem analysis, and problem solving ability. Medical students evaluated teaching rounds through the questionnaire. All of them have got good results.Conclusionthe application of PBL (Problem-based Learning)method in teaching round can more bene fi t the training of medical students' clinical thinking ability.

Clinical teaching; Teaching roun; Problem-based Learning

R542.1+2

B

1671-8194（2012）10-0046-02