原發性高血壓藥物的治療進展

劉順利

（黑龍江省尚志市亮河鎮中心衛生院西醫內科，黑龍江 尚志 150633）

高血壓是最常見的心血管疾病，是全球范圍內的重大公共衛生問題。我國1991年對15歲以上94萬人進行抽樣普查，高血壓標化患病率為11.26%，按此估算，目前我國患高血壓病的人數已經超過1億。2005年美國高血壓學會對高血壓進行了重新定義，指出：高血壓是由多種因素引起的一種進行性的心血管綜合征，最終可以導致心臟和血管系統的結構和功能改變[1]。近年來，用于治療高血壓的藥物逐年增多，效果也有了長足的進步。現在，控制血壓的目的不僅在于減少并發癥的發生，還要保證患者的生活質量、預防和逆轉靶器官的不良重塑。目前WHO推薦的一線降壓藥主要為利尿劑、β受體阻滯劑（BB）、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和α受體阻滯劑6大類，本文就目前高血壓治療用藥的現狀進行綜述。

1 利尿劑

常用的利尿劑，包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑和保鉀類利尿劑。常用的噻嗪類利尿劑有雙氫氯噻嗪，作用時間可持續12～18h；氯噻酮，作用時間超過24h；吲達帕胺的抗高血壓作用強但利尿作用弱，不用于利尿治療，作用持續時間為18～24h。利尿劑的降壓機制是增加尿鈉排出，減少血容量和心排出量。歐美眾多臨床試驗如EWPHE、SHEP、MRC等發現，應用小劑量噻嗪類利尿劑比大劑量更能明顯降低心腦血管事件的發生、逆轉左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質代謝等無不良影響[2]。

2 β受體阻滯劑（BB）

β受體阻滯劑系不同類型的化合物，臨床常用的藥物有普萘洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和美托洛爾等。其降壓機制主要是阻斷心臟β1受體而降低心排量、抑制腎素釋放、減少交感神經末梢釋放去甲腎上腺素和降低血管運動中樞的活性。大規模臨床試驗證明，β受體阻滯劑可以減少心力衰竭患者心血管事件的發生、猝死和降低死亡率，并對心肌梗死具有二級預防的作用。此外，有研究表明本類藥物可以改善患者的心功能。

3 鈣通道阻滯劑（CCB）

鈣通道阻滯劑又稱鈣拮抗劑，用于治療高血壓主要有二氫吡啶類、苯烷胺類和硫氮雜卓類，其中以血管選擇性最好的二氫吡啶類應用最廣。其降壓機制主要是抑制血管平滑肌的鈣離子內流而降低血管張力和收縮力，引起血管擴張、外周阻力減少而降低血壓。臨床常用的藥物主要有硝苯地平、氨氯地平和非洛地平等。我國中國老年收縮期高血壓臨床試驗、上海老年高血壓硝苯地平試驗和與國際合作的高血壓最佳治療臨床試驗證明：高血壓患者經鈣通道阻滯劑長期治療后，降壓效果確切，心腦血管并發癥的發生率和病死率顯著降低。

4 血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）

血管緊張素轉化酶抑制劑是最有效的擴血管降壓藥物之一，能阻止血管緊張素Ⅰ轉化為強血管收縮的血管緊張素Ⅱ，還可以增加緩激肽和前列腺素的水平。臨床上常用的藥物主要有雷米普利、卡托普利、依那普利、西拉普利和賴諾普利等。此類藥物的降壓機制主要為：①作用于腎素-血管緊張素系統，引起血管擴張和血壓降低；②調節或降低腎上腺素能活性；③減少血管內皮素的釋放；④增加前列腺素的生成；⑤產生排鈉利尿作用。CAPP臨床試驗證明ACEI能有效降低心力衰竭患者的致殘率和病死率。大量研究表明，ACEI是唯一擁有治療冠心病高危因素、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病、慢性腎病和預防中風復發6個強適應癥的一線抗高血壓藥物。Mertinez等[3]指出：老年高血壓病人在同等條件下，ACEI比利尿劑能獲得更好的降壓結果。尹清茹[4]通過研究發現，ACEI可以改善患者的心功能，提升心衰患者的生命質量，并可降低死亡率。雷米普利是惟一獲得美國FDA批準的治療55歲以上有腦卒中、冠心病、糖尿病病史或外周血管性疾病，伴有一個或以上心血管危險因素(高血壓、高脂血癥、吸煙等)患者的ACEI類藥物[5]。國外有研究發現，雷米普利能降低心血管事件22%、卒中降低32%、心肌梗死降低20%[6]。

5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑主要有氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦和替米沙坦等，其主要通過降低血管阻力來降壓。此類藥物具有良好的耐受性且副作用小，沒有ACEI類藥物發生咳嗽的副作用。有研究證明，氯沙坦能顯著改善糖尿病腎病的轉歸和降低心衰的發生率。

6 α受體阻滯劑

受體阻滯劑的降壓效果比較確切可以逆轉左心室肥厚，但至今尚未有臨床試驗證明長期應用α受體阻滯劑能降低心血管事件的發生率。

7 藥物的聯合應用

聯合用藥能提高降壓的效果，使用較小的劑量使患者的血壓達到并維持于目標水平。臨床常用的聯合用藥組合為：ACEI或ARB+利尿劑，ACEI+鈣通道阻滯劑，鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑，β受體阻滯劑+利尿劑。①ACEI或ARB+利尿劑；利尿劑可以激活腎素-血管緊張素系統，阻止血壓的進一步下降，這反而增強ACEI或ARB降壓效果；ACEI或ARB能使血鉀上升，抵消了利尿劑引起的低血鉀反應。②ACEI+鈣通道阻滯劑；ACEI既能擴張動脈又能擴張靜脈，鈣通道阻滯劑可直接擴張動脈，二者在擴張血管方面協同合作加強降壓效果，同時還具有保護靶器官、逆轉心肌重構的特點。朱偉燕[7]認為，二者協同可以抵消鈣通道阻滯劑常見的踝部水腫的副作用，且對代謝無任何不良影響。③鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑具有擴張血管和增加心率的作用，這與β受體阻滯劑縮血管和降低心率的作用相抵消。④β受體阻滯劑+利尿劑；有研究證明，β受體阻滯劑與小劑量利尿劑聯合，對患者的治療效果明顯增高且副作用相對較少。HOT[8]實驗結果提示，聯合用藥是達到目標血壓的有效措施，更說明了聯合用藥的必要性。多數高血壓患者需要使用兩種或以上抗高血壓藥物，在治療初始時期聯合兩種藥物，使血壓盡快達標、發揮靶器官保護作用[9,10]。

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[2]張元宏.高血壓病的藥物治療新進展[J].實用醫技雜志,2007,14(3):382-385.

[3]黃樹松.高血壓病的藥物治療進展[J].中國醫學文摘?內科學,2005,26(2):225-228.

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[5]尹清茹.高血壓的現代藥物治療[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(6):134-135.

[6]Neil AH,David S.Genetic testing and public policy[J].The new genetics,1998,316(7):852-856.

[7]朱偉燕.高血壓病3種治療方案的成本-效果分析[J].國際醫藥衛生導報,2004,10(12):95-97.

[8]Morgensen CE,Ne ldam S,Tikkanen I,et al.Randomized controlled trial of dual Blockade of rennin-angiotensin system in patients with hypertension,Microalbum inuria,and non–insulin dependent diabetes:the candesartan and Lisinopril microalbum inuria(CLAM)study[J].BMJ,2001,321(7274):1440-1444.

[9]Barry J,Materson.Rationale for initial therapywith combinatioanti hypertensive agents[J].Am J Hypertens,2004,17(5):246A?3.

[10]劉力生,龔蘭生.指南工作組?中國高血壓預防檢出和治療指南[S].北京:1999:10.