肺結(jié)核咯血的發(fā)病機(jī)制及治療

周辛姝

（沈陽航空航天大學(xué)門診部，遼寧 沈陽 110036）

咯血是喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咯出。少則痰中帶血，多則大量咯血。咯血診斷最重要是確定咯血的速度，咯血量速度的界定一般根據(jù)24h內(nèi)咯血量，每24h咯血少于100mL為小量；每24h咯血100～500mL為中等量咯血；每24h咯血500mL以上或一次咯血100～500mL為大量。在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核[1]。約有25%的結(jié)核病患者在其病程中會發(fā)生咯血[2]。

1 肺結(jié)核咯血的原因及機(jī)制

1.1 肺結(jié)核及其繼發(fā)感染的細(xì)菌毒素以及大量致敏物質(zhì)使肺部局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)致肺毛細(xì)血管通透性增加，引起血細(xì)胞外滲入肺泡。

1.2 結(jié)核病變進(jìn)展或發(fā)生干酪壞死造成病變組織壞死溶解而蝕破血管。

1.3 肺的正常結(jié)構(gòu)被結(jié)核病變破壞，誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的發(fā)生，并伴發(fā)支氣管循環(huán)血管的扭曲擴(kuò)張，側(cè)支循環(huán)增加，致使支氣管和肺循環(huán)之間吻合增多，支氣管壁黏膜破壞、糜爛、潰瘍、肉芽組織毛細(xì)血管破壞出血。

1.4 空洞型肺結(jié)核患者，其內(nèi)動脈瘤破裂，可造成中等量以上或致死性大咯血。

1.5 氣管、支氣管及肺部病變空洞內(nèi)的游離鈣石，刺破支氣管壁或空洞壁血管。

1.6 見于患者自身凝血機(jī)制缺陷，或因藥物治療如氨硫脲引起血小板減少，或因合并肝功能障礙抑制肝臟生成凝血酶原。

2 治 療

2.1 治療原則

首先及時(shí)制止出血；保持氣道通暢，防止氣道阻塞，維持患者生命功能，其次運(yùn)用抗結(jié)核化療方案，堅(jiān)持早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、足量的原則，力爭使肺結(jié)核得到治愈，防止復(fù)發(fā)，避免咯血。

2.2 一般治療

①臥床休息鎮(zhèn)靜及對癥處理：小量咯血無需特殊處理，僅需休息，適當(dāng)減少活動量，對癥治療。中量以上咯血需絕對臥床休息，如果能夠確定為何側(cè)出血，則應(yīng)向患側(cè)臥位，避免血液溢入健側(cè)肺。如有緊張不安，需給予安慰和心理疏導(dǎo)，必要時(shí)可給予少量鎮(zhèn)靜劑，如安定、魯米那、奮乃靜等。但心衰和全身衰竭患者禁用。對劇烈咳嗽不利病灶修復(fù)止血者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥，如可待因、克咳敏，但對年老體弱及大咯血者應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)咳藥。②加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察患者。大、中量咯血者，應(yīng)定期監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量等重要生命體征，注意早期窒息跡象，做好搶救準(zhǔn)備。

2.3 藥物治療

2.3.1 一般止血藥

①維生素K：能促使肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)血凝。用法為維生素K110mg肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射1～2次/日，或維生素K44～8mg，2～3次/日，肌內(nèi)注射或口服。②酚磺乙胺（止血敏）：能使血小板數(shù)量增加，并增強(qiáng)血小板的凝集和黏附力，促進(jìn)凝血活性物質(zhì)的釋放，還可增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，減少血液滲出，從而產(chǎn)生止血作用。用法0.25～0.75g肌內(nèi)注射或靜脈注射，2～3次/日；或1～2g加入5%～10%葡萄糖500mL靜脈滴注，每日1次；或0.5～1.0g 2次/日口服。③6-氨基乙酸（EACA）：能抑制纖維蛋白溶解酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血作用。用法4～6g加入5%葡萄糖液250mL靜脈滴注，每日1～2次。④止血芳酸（氨甲苯酸、PAMBA）：有很強(qiáng)的抗纖維蛋白溶解作用，0.1～0.2g加入25%葡萄糖液20～40mL中靜脈注射2～3次/日或0.3～0.6g加入5%～10%葡萄糖液500mL中靜脈滴注1～2次/日。⑤巴曲酶（立止血）：具有類凝血酶樣作用及類凝血激酶樣作用。其凝血酶樣作用能促進(jìn)出血部位（血管破損部位）的血小板聚集，能促進(jìn)纖維蛋白原降解生成纖維蛋白，促進(jìn)在出血部位的血栓形成和止血。其類凝血激酶樣作用可加速凝血酶的生成，促進(jìn)凝血過程。成人1KU第1天靜脈注射，第2、3天1KU肌內(nèi)注射各1次。⑥云南白藥：對肺結(jié)核小量咯血有一定作用0.3～0.5g口服3次/日。

2.3.2 縮血管藥物

垂體后葉素內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素，后者能直接收縮小動脈及毛細(xì)血管，尤其對內(nèi)臟血管，可降低肺循環(huán)壓力，有利于血管破裂處血栓形成而止血。一般以5～10U垂體后葉素，加25%葡萄糖液20～40mL，緩慢靜脈注射（10～20min）。因半衰期短需持續(xù)滴注維持止血效果，2～6h后可重復(fù)靜脈注射，或繼以10～20U加入葡萄糖液250～500mL中靜脈滴注。由于垂體后葉素收縮冠狀動脈、子宮及腸管平滑肌，因此對高血壓、冠心病、心力衰竭、動脈硬化、肺心病、腸結(jié)核及孕婦均禁用，注射過快可有惡心、面色蒼白、心悸出汗、腹痛、便意等。

2.3.3 血管擴(kuò)張劑

①酚妥拉明：為α-受體阻滯劑，通過直接擴(kuò)張血管，使肺血管阻力降低，肺動靜脈壓降低從而減輕出血。有報(bào)道酚妥拉明與立止血聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，不良反應(yīng)少，總有效率94.6%[3]。可用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500mL中靜脈滴注，每日1次，可連用5～7d。②硝酸甘油：松弛血管平滑肌，擴(kuò)張外周靜脈，使回心血量減少，肺循環(huán)血量減少而達(dá)到止血目的。有報(bào)道硝酸甘油和垂體后葉素聯(lián)合應(yīng)用總有效率93.3%[4]。可用5～10mg加入5%～10%葡萄糖液250～500mL中靜脈滴注，滴速20～30滴/min，每日1次，連用3d。③M受體阻滯劑：阻滯神經(jīng)節(jié)后末梢釋放乙酰膽堿，解除平滑肌痙攣，使腹腔臟器貯血量增加，并使四肢血管偏于擴(kuò)張，從而使淤積在肺部的血液流至四肢及其它部位，因此降低肺血管壓力達(dá)到止血目的。阿托品1mg或山莨菪堿（654-2）10mg肌內(nèi)注射、皮下注射1次/6～8h。④普魯卡因：能抑制血管運(yùn)動神經(jīng)中樞，興奮迷走神經(jīng)，擴(kuò)張外周血管，減少肺循環(huán)血量和降低肺循環(huán)的壓力而達(dá)到止血效果。普魯卡因聯(lián)合三七粉[5]用法：普魯卡因（皮試陰性）160mg加入10%葡萄糖250mL中以20～40滴/分靜脈滴注維持。三七粉（云南產(chǎn)），2.0g溫水吞服，3次/日，療程均為3～7d，總有效率為94.4%。

2.3.4 糖皮質(zhì)激素治療

腎上腺糖皮質(zhì)激素能抑制炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低體內(nèi)肝素水平。如經(jīng)上述治療效果不佳時(shí)，可選潑尼松30mg/d，或靜脈注射氫化可的松100～300mg/d，見效后減量，使用時(shí)間不宜超過2周。

2.4 經(jīng)纖維支氣管鏡止血

盡管大咯血時(shí)行支氣管鏡操作有加重咯血的危險(xiǎn)，但臨床資料表明，該法仍不失為有效的止血措施[6]。咯血期間及早行纖維支氣管鏡檢查不僅能確診出血部位，而且可以用硬質(zhì)氣管鏡和纖維支氣管鏡插入出血側(cè)支氣管，將血液吸出行鏡下止血。

2.5 支氣管動脈栓塞治療

通過選擇性支氣管動脈造影首先確定出血的血管。通過向出血部位的供應(yīng)血管局部注入聚乙烯醇泡沫、異丁基-2-氰基丙烯酸鹽或可吸收的明膠海綿等顆粒來進(jìn)行栓塞止血。支氣管肺動脈栓塞的并發(fā)癥主要包括血管穿孔、內(nèi)膜撕裂、胸痛、發(fā)熱、全身其他部位栓塞及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，另外栓塞本身也可引起咯血。如果發(fā)現(xiàn)脊髓前動脈自支氣管動脈發(fā)出，則不能進(jìn)行栓塞治療，因可能導(dǎo)致脊髓梗死而致截癱。

2.6 外科手術(shù)治療

一般僅在支氣管動脈栓塞治療不能進(jìn)行或可能無效時(shí)才考慮外科手術(shù)切除。對于呼吸功能儲備不足、兩肺廣泛彌漫性病變、凝血功能障礙、全身情況差不能耐受手術(shù)者，不適合外科手術(shù)治療。

2.7 肺萎陷療法

經(jīng)各種治療，咯血仍不能控制者，外科手術(shù)禁忌或無法進(jìn)行，可考慮進(jìn)行肺萎陷療法。若出血部位名確，可采用人工氣胸法，若出血部位未明或出血來自下肺者，可用人工氣腹療法。膈肌及胸膜粘連、嚴(yán)重心肺功能不全則不宜采用此法。

[1]陳文彬.診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:27-29.

[2]俞森洋.呼吸危重病學(xué)(下)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008.

[3]王紅蘭.酚妥拉明聯(lián)合立止血治療大咯血74例療效[J].臨床肺科雜志,2008,13(5):657- 658.

[4]葉新水.硝酸甘油垂體后葉素治療肺結(jié)核大咯血[J].醫(yī)藥論壇雜志,2004,25(2):46.

[5]孫鎬.普魯卡因聯(lián)合三七粉治療肺結(jié)核咯血34例臨床觀察[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(5A):634.

[6]金光發(fā),錢桂生,劉同剛,等.支氣管鏡檢查在老年咯血患者診斷中的作用[J].中國急救醫(yī)學(xué),2005,25(7):486-488.