腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的臨床分析

李小爭

（運城市中心醫院，山西 運城 044000）

急性結石性膽囊炎是指急性膽囊炎合并膽囊結石稱為急性結石性膽囊炎[1]。急性結石性膽囊炎，曾因手術操作難度大，而被列為LC的相對禁忌證[2]。但隨著腹腔鏡技術的日趨成熟，LC也被用來治療急性膽囊炎。我院自2008年05月至2011年07月間使用LC治療40例急性結石性膽囊炎患者，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年05月至2011年07月間我院使用LC治療40例急性結石性膽囊炎患者，其中男12例，女28例；年齡25～78歲，平均（48±5.2）歲。均有不同程度的右上腹疼痛、壓痛，Murphy征陽性。伴發熱16例，體溫37.8～40.2℃。B超提示膽囊內有結石影，CT提示膽囊增大水腫，膽囊壁毛糙、增厚。白細胞或中性粒細胞升高。合并高血壓5例，糖尿病2例，冠心病2例。術后病理均證實為急性結石性膽囊炎，其中單純性30例，化膿性7例，壞疽性3例。

1.2 手術方法

采用氣管插管全身麻醉，常規CO2氣腹。首先三孔法LC探查腹腔，依據探查情況決定是否繼續腹腔鏡手術或中轉開腹手術。如腹腔粘連較重、膽囊三角解剖不清或術中出血難以控制的則轉開腹手術治療。先暴露膽囊三角，確認“三管一壺”[3]關系后，如膽囊三角境界欠清，則先撐開膽囊壺腹部漿膜（操作時貼近膽囊壁），再鈍銳結合法分離壺腹部周圍，暴露近端膽囊管，再向遠端慢慢游離，至能夾3個鈦夾即可。鈍性分離膽囊與網膜的粘連。對肝臟與網膜的粘連，如果不影響操作，可不分離。膽囊管結石可逆行擠壓入膽囊，對于難以移動者可切開取出。對于3例疽患者行膽囊大部切除術。術后常規放置硅膠引流管，觀察24～72h。

2 結 果

本組40例患者，38例成功行LC手術，2例行中轉開腹手術，手術時間30～120min，平均45min；術中出血量20～300mL，平均40mL；LC患者術后4～7d出院，中轉開腹者，術后7～12d出院。術中未出現膽道損傷、膽漏、腹腔感染等并發癥，無殘留結石，無死亡病例。

3 討 論

3.1 LC治療急性結石性膽囊炎行的可行性

目前，關于LC治療急性結石性膽囊炎在臨床上尚存有爭議，急性結石性膽囊炎局部充血水腫嚴重，與周圍組織粘連，解剖困難，曾被列為LC的禁忌證。近年來，隨著微創技術的進步和醫療器械的發展，LC的應用范圍越來越廣泛，其并發癥發生率也越來越少。Csikes[4]的研究表明，LC在治療急性膽囊炎的過程中是可行的。在發達國家LC已經成為治療急性膽囊炎的首選方法[5]。

3.2 手術時機的選擇

以往認為，對于急性膽囊炎發病超72h宜先采取保守治療，2～3個月后再行膽囊切除術。但臨床研究發現，采用保守治療不能保證炎癥得到有效控制或在控制后2～3個月內不復發，有的患者在炎癥控制后不到一個月又復發，這不僅增加患者的精神負擔，而且增加了醫療費用。隨著LC技術的不斷成熟，急性膽囊炎患者在充分的術前準備后均可行LC治療。臨床研究[6]顯示，發病72 h內與72 h后行LC在手術時間、并發癥發生率及中轉開腹率方面差異無顯著性。目前認為，在條件允許的情況下對急性膽囊炎患者應早期行LC治療。

3.3 術中膽囊三角解剖關系及處理技巧

急性結石性膽囊炎行LC時，正確顯露和確認膽囊三角是手術成功的關鍵所在。手術全程術者精力要高度集中，認真細致地進行手術操作。操作時可遵循“寧傷膽勿傷肝”的原則，緊貼膽囊床分離膽囊。對膽囊三角水腫境界不清的，不可強行分離，易損傷肝床或引發大出血[7]。首先要分離顯露膽囊壺腹部，然后再用分離鉗及吸引棒沿著壺腹部向遠端游離膽囊管，不求全程顯露，分離到滿意可上鈦夾即可。對膽囊壁僵硬，難分離者，可行膽囊壁部分切除，殘留膽囊壁黏膜電凝燒灼處理。膽囊大部分切除術存在增加膽汁漏及感染的概率，也有可能殘留小膽囊給患者帶來痛苦，所以對膽囊床創面要常規電凝，破壞可能殘留的膽囊黏膜，可防止膽囊床毛細膽管漏。

3.4 膽囊管嵌頓結石的處理

急性結石性膽囊炎患者多數因為膽囊管嵌頓而誘發。我們的處理體會是先于膽囊底體部切開減壓吸出其內農性膽汁，顯露膽囊管嵌頓結石部位，電刀切開膽囊管壁遠端大部分，取凈膽囊管結石，見膽汁自膽囊管近端流出后，鈦夾夾閉膽囊管近端，從而確保膽囊管無殘留結石。

3.5 化膿、壞疽膽囊的處理

急性壞疽性膽囊炎曾被認為是LC禁忌證，隨著LC技術水平的提高及新的手術器械、新材料的應用，急性壞疽性膽囊炎現已成為LC的適應證[9]，但其手術難度更高，手術時間更長。本手術一般應完整切除膽囊，但如膽囊炎癥重，粘連嚴重，分離困難，不可強求完全切除膽囊壁，否則會導致嚴重的術中出血。可行膽囊次全切除或膽囊大部切除術。膽囊壁明顯增厚時可采用前端為斜面的電凝吸引器，一邊電凝切割，一邊電凝止血。切開近膽囊床的膽囊壁。如遇明顯的出血，可邊沖洗邊吸引邊電凝止血。用電刀燒灼破壞殘留的膽囊黏膜，使其不分泌液體為宜，要確保不損傷膽管[8]。

3.6 掌握中轉開腹指征

中轉開腹不等于手術失敗，它受病因、技術、器械等多因素的影響。術中遇到下列情況應立即中轉開腹：①膽囊周圍粘連廣泛致密，無法分離；②膽管、胃腸損傷及出血難以控制；③膽囊三角區粘連嚴重，呈“冰凍樣”，無法顯露膽囊管、膽總管。④可疑或發現腫瘤。3.7 對于急性結石性膽囊炎LC術后，常規放置腹腔引流管。使用分離前經腹腔自右腋前線與臍平面交界處戳孔引入引流管，放置肝下及溫氏孔。放置引流管一方面可引流出術區炎性滲液，另一方面可觀察有無出血和膽漏。術后24～72h內拔除，對患者術后的恢復也無不利影響。

綜上所述，在熟悉膽囊三角及熟練掌握術中處理技巧的基礎上行LC治療急性結石性膽囊炎，療效滿意，值得臨床推廣。

[1]游曉功,施寶民,荊麗艷,等.膽囊后三角應用解剖及其在腹腔鏡膽囊切除術的臨床意義[J].中國實用外科雜志,2008,28(11):977-978.

[2]熊進文,劉忠民,高峰,等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(5):387-389.

[3]何東來.急性膽囊炎腹腔鏡切除的手術技巧[J].中國現代手術雜志,2003,7(3):217-219.

[4]Csikesz N,Ricciardi R,Tseng JF,et al.Current status of surgical management of acute cholecystitis in the U-nited States[J].World J Surg,2008,32 (10): 2230-2236.

[5]李全生,杜景平,張肇達,等.腹腔鏡膽囊切除術后殘留膽囊的預防和處理[J].中國普通外科雜志,2004,13(7).546-547.

[6]羅文亮,武彪.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎[[J].江西醫學院學報,2009,49(8).99-100.

[7]胡三元.腹腔鏡膽囊切除術的變革[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):1-2.

[8]謝鍔.腹腔鏡膽囊切除術治療急性壞疽性膽囊炎的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(8): 630-632.