腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床分析

李小爭

（運(yùn)城市中心醫(yī)院，山西 運(yùn)城 044000）

急性結(jié)石性膽囊炎是指急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石稱為急性結(jié)石性膽囊炎[1]。急性結(jié)石性膽囊炎，曾因手術(shù)操作難度大，而被列為LC的相對禁忌證[2]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，LC也被用來治療急性膽囊炎。我院自2008年05月至2011年07月間使用LC治療40例急性結(jié)石性膽囊炎患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年05月至2011年07月間我院使用LC治療40例急性結(jié)石性膽囊炎患者，其中男12例，女28例；年齡25～78歲，平均（48±5.2）歲。均有不同程度的右上腹疼痛、壓痛，Murphy征陽性。伴發(fā)熱16例，體溫37.8～40.2℃。B超提示膽囊內(nèi)有結(jié)石影，CT提示膽囊增大水腫，膽囊壁毛糙、增厚。白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高。合并高血壓5例，糖尿病2例，冠心病2例。術(shù)后病理均證實(shí)為急性結(jié)石性膽囊炎，其中單純性30例，化膿性7例，壞疽性3例。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)CO2氣腹。首先三孔法LC探查腹腔，依據(jù)探查情況決定是否繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。如腹腔粘連較重、膽囊三角解剖不清或術(shù)中出血難以控制的則轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。先暴露膽囊三角，確認(rèn)“三管一壺”[3]關(guān)系后，如膽囊三角境界欠清，則先撐開膽囊壺腹部漿膜（操作時(shí)貼近膽囊壁），再鈍銳結(jié)合法分離壺腹部周圍，暴露近端膽囊管，再向遠(yuǎn)端慢慢游離，至能夾3個(gè)鈦夾即可。鈍性分離膽囊與網(wǎng)膜的粘連。對肝臟與網(wǎng)膜的粘連，如果不影響操作，可不分離。膽囊管結(jié)石可逆行擠壓入膽囊，對于難以移動(dòng)者可切開取出。對于3例疽患者行膽囊大部切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)放置硅膠引流管，觀察24～72h。

2 結(jié) 果

本組40例患者，38例成功行LC手術(shù)，2例行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～120min，平均45min；術(shù)中出血量20～300mL，平均40mL；LC患者術(shù)后4～7d出院，中轉(zhuǎn)開腹者，術(shù)后7～12d出院。術(shù)中未出現(xiàn)膽道損傷、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥，無殘留結(jié)石，無死亡病例。

3 討 論

3.1 LC治療急性結(jié)石性膽囊炎行的可行性

目前，關(guān)于LC治療急性結(jié)石性膽囊炎在臨床上尚存有爭議，急性結(jié)石性膽囊炎局部充血水腫嚴(yán)重，與周圍組織粘連，解剖困難，曾被列為LC的禁忌證。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療器械的發(fā)展，LC的應(yīng)用范圍越來越廣泛，其并發(fā)癥發(fā)生率也越來越少。Csikes[4]的研究表明，LC在治療急性膽囊炎的過程中是可行的。在發(fā)達(dá)國家LC已經(jīng)成為治療急性膽囊炎的首選方法[5]。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

以往認(rèn)為，對于急性膽囊炎發(fā)病超72h宜先采取保守治療，2～3個(gè)月后再行膽囊切除術(shù)。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用保守治療不能保證炎癥得到有效控制或在控制后2～3個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)，有的患者在炎癥控制后不到一個(gè)月又復(fù)發(fā)，這不僅增加患者的精神負(fù)擔(dān)，而且增加了醫(yī)療費(fèi)用。隨著LC技術(shù)的不斷成熟，急性膽囊炎患者在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后均可行LC治療。臨床研究[6]顯示，發(fā)病72 h內(nèi)與72 h后行LC在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率方面差異無顯著性。目前認(rèn)為，在條件允許的情況下對急性膽囊炎患者應(yīng)早期行LC治療。

3.3 術(shù)中膽囊三角解剖關(guān)系及處理技巧

急性結(jié)石性膽囊炎行LC時(shí)，正確顯露和確認(rèn)膽囊三角是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。手術(shù)全程術(shù)者精力要高度集中，認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行手術(shù)操作。操作時(shí)可遵循“寧傷膽勿傷肝”的原則，緊貼膽囊床分離膽囊。對膽囊三角水腫境界不清的，不可強(qiáng)行分離，易損傷肝床或引發(fā)大出血[7]。首先要分離顯露膽囊壺腹部，然后再用分離鉗及吸引棒沿著壺腹部向遠(yuǎn)端游離膽囊管，不求全程顯露，分離到滿意可上鈦夾即可。對膽囊壁僵硬，難分離者，可行膽囊壁部分切除，殘留膽囊壁黏膜電凝燒灼處理。膽囊大部分切除術(shù)存在增加膽汁漏及感染的概率，也有可能殘留小膽囊給患者帶來痛苦，所以對膽囊床創(chuàng)面要常規(guī)電凝，破壞可能殘留的膽囊黏膜，可防止膽囊床毛細(xì)膽管漏。

3.4 膽囊管嵌頓結(jié)石的處理

急性結(jié)石性膽囊炎患者多數(shù)因?yàn)槟懩夜芮额D而誘發(fā)。我們的處理體會(huì)是先于膽囊底體部切開減壓吸出其內(nèi)農(nóng)性膽汁，顯露膽囊管嵌頓結(jié)石部位，電刀切開膽囊管壁遠(yuǎn)端大部分，取凈膽囊管結(jié)石，見膽汁自膽囊管近端流出后，鈦夾夾閉膽囊管近端，從而確保膽囊管無殘留結(jié)石。

3.5 化膿、壞疽膽囊的處理

急性壞疽性膽囊炎曾被認(rèn)為是LC禁忌證，隨著LC技術(shù)水平的提高及新的手術(shù)器械、新材料的應(yīng)用，急性壞疽性膽囊炎現(xiàn)已成為LC的適應(yīng)證[9]，但其手術(shù)難度更高，手術(shù)時(shí)間更長。本手術(shù)一般應(yīng)完整切除膽囊，但如膽囊炎癥重，粘連嚴(yán)重，分離困難，不可強(qiáng)求完全切除膽囊壁，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)中出血。可行膽囊次全切除或膽囊大部切除術(shù)。膽囊壁明顯增厚時(shí)可采用前端為斜面的電凝吸引器，一邊電凝切割，一邊電凝止血。切開近膽囊床的膽囊壁。如遇明顯的出血，可邊沖洗邊吸引邊電凝止血。用電刀燒灼破壞殘留的膽囊黏膜，使其不分泌液體為宜，要確保不損傷膽管[8]。

3.6 掌握中轉(zhuǎn)開腹指征

中轉(zhuǎn)開腹不等于手術(shù)失敗，它受病因、技術(shù)、器械等多因素的影響。術(shù)中遇到下列情況應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹：①膽囊周圍粘連廣泛致密，無法分離；②膽管、胃腸損傷及出血難以控制；③膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重，呈“冰凍樣”，無法顯露膽囊管、膽總管。④可疑或發(fā)現(xiàn)腫瘤。3.7 對于急性結(jié)石性膽囊炎LC術(shù)后，常規(guī)放置腹腔引流管。使用分離前經(jīng)腹腔自右腋前線與臍平面交界處戳孔引入引流管，放置肝下及溫氏孔。放置引流管一方面可引流出術(shù)區(qū)炎性滲液，另一方面可觀察有無出血和膽漏。術(shù)后24～72h內(nèi)拔除，對患者術(shù)后的恢復(fù)也無不利影響。

綜上所述，在熟悉膽囊三角及熟練掌握術(shù)中處理技巧的基礎(chǔ)上行LC治療急性結(jié)石性膽囊炎，療效滿意，值得臨床推廣。

[1]游曉功,施寶民,荊麗艷,等.膽囊后三角應(yīng)用解剖及其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床意義[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,28(11):977-978.

[2]熊進(jìn)文,劉忠民,高峰,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(5):387-389.

[3]何東來.急性膽囊炎腹腔鏡切除的手術(shù)技巧[J].中國現(xiàn)代手術(shù)雜志,2003,7(3):217-219.

[4]Csikesz N,Ricciardi R,Tseng JF,et al.Current status of surgical management of acute cholecystitis in the U-nited States[J].World J Surg,2008,32 (10): 2230-2236.

[5]李全生,杜景平,張肇達(dá),等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘留膽囊的預(yù)防和處理[J].中國普通外科雜志,2004,13(7).546-547.

[6]羅文亮,武彪.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎[[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,49(8).99-100.

[7]胡三元.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的變革[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):1-2.

[8]謝鍔.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性壞疽性膽囊炎的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(8): 630-632.