窗體頂端51例前循環破裂動脈瘤的急診手術

李興斗 方明磊

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫院，遼寧 丹東 118200）

目前對已破裂動脈瘤是否選擇手術治療存在一定分岐，有人認為急診手術夾閉動脈瘤，清除顱內積血及蛛網膜下腔積血[1,2]；亦有人主張在出血2周左右待病情穩定后再行手術治療[3]。本組對51例前循環破裂動脈瘤者采取急診手術處理，效果較為理想，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2006年12月至2011年1月，我院早期行前循環破裂動脈瘤手術患者51例，男25例，女26例，年齡為38～68歲，平均55.2歲。術前按照Hunt-Hess分級，I級5例，Ⅱ～Ⅲ級36例，Ⅳ～V級10例。

1.2 影像學檢查

患者均經急診頭部CT平掃顯示蛛網膜下腔出血（SAH），合并腦內血腫10例，合并硬膜下血腫1例。所有病例入院后予以三維CT血管成像（3D-CTA）檢查或全腦數字減影血管造影（DSA）檢查，結合3D-CTA和DSA檢查，共檢出顱內動脈瘤55個，其中頸內動脈-后交通動脈動脈瘤26個，前交通動脈動脈瘤20個，大腦中動脈動脈瘤5個，脈絡膜前動脈動脈瘤4個。動脈瘤主要為囊狀動脈瘤49例，梭狀動脈瘤1例。小動脈瘤（直徑＜5mm）5個，中動脈瘤（5mm≤直徑＜15mm）25個，大動脈瘤（15mm≤直徑＜25mm）24個，巨大動脈瘤（直徑≥25 mm）1個。

1.3 手術時機和方法

患者動脈瘤破裂出血后在12h內手術12例，24h內19例，48h內15例，72h內3例。經翼點入路49列，主要是分離側裂，暴露頸內動脈及視神經、大腦前、中動脈等，游離動脈瘤后予以夾閉。經縱裂入路夾閉動脈瘤2例。

1.4 腦血管痙攣的防治

①術中盡量多的清除積血，并用罌粟堿液浸泡血管。②術后擴容、升高血壓，血壓提升至基礎血壓的20%左右。③術后使用抗血管痙攣藥物，如尼莫地平、法舒地爾等，使用2～3周后停用。

1.5 療效與隨訪

對所有患者出院后6個月，完全康復無任何功能障礙者42例；遺留部分肢體功能障礙及神經功能缺失者7例。術后主要并發癥有腦血管痙攣引起的缺血性改變10例，主要表現昏迷程度加深，局部神經功能下降，行頭CT及頸顱多普勒超聲檢查后予以證實。術后合并腦內血腫3例；應激性潰瘍3例；呼吸道感染5例；術后腦積水5例。術后50例行3D-CTA或DSA復查，提示動脈瘤夾閉良好。

3 討 論

3.1 動脈瘤破裂出血后主要危險來自于血管痙攣及再出血等并發癥，早期血管痙攣概率較低（3d以內），3～14d時血管頸攣明顯加重，故Dizdarevic等[6]主張在出血后3d內行夾閉動脈瘤手術，盡早解除血管痙攣的加重。再出血后患者死亡率較第一次出血死亡率明顯增高，再出血高峰在第一次出血后1～2周，如第一次破裂出血行保守治療，那么有很多患者于等待期間因再出血而導致死亡，故手術應盡早進行。據報道[7]，動脈瘤破裂后合并發生腦內血腫者或腦室內出血者均為17%，個別患者可合并硬膜下血腫，發生腦積水患者15%。這些情況均可導致病情惡化，血腫較大者還可引起腦疝。應緊急手術清除血腫，并夾閉動脈瘤[8]。發生急性腦積水的原因是由于出血破人腦室或基底池，阻塞了腦脊液循環通路，同時血液阻塞了蛛網膜顆粒的絨毛孔，阻礙了腦脊液的吸收。急診手術清除蛛網膜下腔的積血，保持腦脊液循環通路通暢，防止腦積水發生。動脈瘤手術于72h以內進行，稱為早期手術。早期手術較延期手術（＞10d）有以下優點：①降低患者在等待手術期間再出血的概率；②術中清除積血及腦內血腫，可緩解血管痙攣及腦積水；③縮短住院時間，減少住院費用，減輕患者經濟負擔。本組51例破裂動脈瘤患者早期行手術治療，其中42例（82%）恢復。在8例Hunt-Hess分級Ⅳ級患者中，有4例恢復良好，但2例V級患者預后不佳，建議Hunt-Hess分級V級的患者應以保守治療為主。

3.2 手術處理

3.2.1 動脈瘤的夾閉

早期手術因腦水腫明顯，解剖結構分辯困難，要求術者熟練掌握腦底顯微解剖知識和良好的顯微手術技巧。①動脈瘤的分離技巧和載瘤動脈的阻斷：由于動脈瘤的解剖特點是瘤頂部和體部瘤壁往往較薄，而頸部瘤壁較厚。所以分離動脈瘤應先分離瘤頸[9]。只需將瘤頸分離出來，可放置動脈瘤夾即可。盡量不觸動瘤頂和瘤體部。分離動脈瘤前應先分離供血動脈，以備動脈瘤破裂時臨時阻斷血供。②對合并腦內血腫的動脈瘤處理：一定要先找到動脈瘤后予以夾閉，再清除血腫，防止術中瘤體破裂而致大出血。

3.2.2 預防術中動脈瘤破裂

述中瘤體破裂出血是動脈瘤手術最大風險，如術中動脈瘤破裂，應使用二臺吸引器，一吸引器持續吸凈動脈瘤破裂口處出血；一吸引器需保持術野清晰，并迅速分離瘤頸，及時夾閉動脈瘤，操作困難情況下應臨時夾閉載瘤動脈。

[1]Steiner HH,Kremer P,Kunze S.Acute subarachnoid hemorrhage after aneurysm rupture; results of early surgery[J].Zentralbl Neuro chir,1994,55(1):16-23.

[2]Nowak G,Schwachenwald R,Arnold H.Early management in poor grade aneurysm patients[J].Acta Neurochir(Wien),1994,126(1):33-37.

[3]Hernesniemi J,Vapalahti M,Niskanen M,et al.One-year outcome in early aneurysm surgery; a 14 years experience[J].Acta Neurochir(Wien),1993,122(1):1-10.

[4]Kassell NF,Torner JC.Aneurysmal rebleeding; a preliminary report from the Cooperative Aneurysm Study[J].Neurosurgery,1983,13(5):479-481.

[5]Heuer GG,Smith MJ,Elliott JP,et al.Relationship between intracranial pressure and other clinical variables in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg,2004,101(3):408-416.

[6]Dizdarevic K,Iblizovic N,Kadic N.Early and urgent(micro)surgery of single and multiple intracranial aneurysms of anterior and posterior circulation and total mortality rate after operative and conservative treatment[J].Med Arh,2004,58(5):301-305.

[7]劉承基,凌鋒.顱內動脈瘤.腦血管外科學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2000:1-155.

[8]Smith ER,Carter BS,Ogilvy CS.Proposed use of prophylactic decompressive craniectomy in poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients presenting with associated large sylvian hematomas[J].Neurosurgery,2002,51(1):117-124.

[9]Mitchell P,Vindlacheruvu RR,Mahmood K,et al.Supraorbital eyebrow minicraniotomy for anterior circulation aneurysms[J].Surg Neurol,2005,63(1):47-51.