先天性無(wú)陰道腹腔鏡腹膜代陰道成型術(shù)的臨床研究

李曉芳 羅長(zhǎng)華 邢 輝

（湖北襄樊學(xué)院附屬襄陽(yáng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 襄陽(yáng) 441021）

先天性無(wú)陰道系雙側(cè)副中腎管未發(fā)育或尾端發(fā)育不全，其發(fā)病率約為1/4000～1/5000，主要特征是陰道缺如、子宮缺如或始基子宮，而雙側(cè)卵巢正常，又稱為MRKH綜合征（Mayer Rokiten-sky Kuster Hauser syndrome）。患者智力及體格發(fā)育正常，具有典型的女性第二性征和性心理，除陰道缺損外，外陰結(jié)構(gòu)正常。由于受社會(huì)歧視，精神上十分痛苦，她們對(duì)手術(shù)治療的要求極為迫切。理想的陰道成形術(shù)，是為患者再造一個(gè)解剖和功能上都接近正常的陰道。我院自2007年開始開展腹腔鏡下腹膜代陰道成型術(shù)治療先天性無(wú)陰道，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年10月至2011年1月，在我院行腹腔鏡下腹膜代陰道成型術(shù)患者28例，年齡18～30歲，平均25.32歲。已婚3例（1例離異），未婚25例，家族中均無(wú)同類病史。28例均原發(fā)閉經(jīng)，第二性征發(fā)育正常，外陰發(fā)育良好。尿道口位于前庭高位，處女膜中央為一淺窩，指壓凹陷深度為1～4cm。B超提示始基子宮，術(shù)前均常規(guī)性靜脈腎盂造影，合并單側(cè)腎缺如2例。患者因婚后無(wú)法正常性生活或擬結(jié)婚要求手術(shù)治療。染色體檢查為46，XX。所有患者既往體健，無(wú)腹部手術(shù)史，無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備。患者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)手術(shù)禁忌。術(shù)前腸道準(zhǔn)備，半流質(zhì)飲食2d，流質(zhì)飲食1d，術(shù)前1d清潔灌腸，服緩瀉劑。28例均全麻氣管插管，手術(shù)取膀胱結(jié)石位，向頭端傾斜15°。

1.2.2 用避孕套內(nèi)置兩塊碘仿紗條后制成的軟模具消毒待用。

1.2.3 手術(shù)方法。①手術(shù)分兩組進(jìn)行，腹腔鏡組探查：于臍上緣做橫弧形切口，切開皮膚及皮下組織1cm，置入直徑10mm腹腔鏡套管，于雙下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其對(duì)應(yīng)處同法各置入直徑5mm腹腔鏡套管，探查雙側(cè)附件及始基子宮情況、盆底腹膜松弛程度。排空膀胱，并留導(dǎo)尿管。②會(huì)陰組陰道造穴：于陰道凹陷頂端向尿道膀胱直腸間隙以長(zhǎng)針頭穿刺，針尖到達(dá)右側(cè)骶韌帶外側(cè)腹膜，但不穿透腹膜，注入生理鹽水約200mL使其周圍腹膜松弛隆起，在陰道凹陷處中間做一U形切口，用示指及組織剪鈍性及銳性水平方向分離尿道膀胱直腸間隙，分離達(dá)盆腔腹膜，完成人工陰道隧道，使之可容兩橫指松。③陰道成形：腹腔鏡器械將之前打水墊后松弛腹膜向下推會(huì)陰組將之牽拉至穴道外口，剪開腹膜并擴(kuò)大至可容兩橫指。用3-0可吸收線環(huán)狀間斷縫合腹膜與陰道穴壁外口皮膚粘膜，腹膜代陰道初步成形。④腹腔鏡手術(shù)：鏡下以2-0可吸收線沿始基子宮、盆側(cè)壁腹膜、直腸前壁行荷包縫合，關(guān)閉盆底，創(chuàng)建陰道穹窿，使整個(gè)人工陰道長(zhǎng)約8～12cm。用術(shù)前消毒好的軟模具充填人工陰道，手術(shù)完畢。術(shù)后留置尿管72h。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

腹腔鏡下腹膜陰道成型術(shù)的手術(shù)時(shí)間為75～120min，術(shù)中出血約40～90mL，28例手術(shù)均獲成功。術(shù)中無(wú)膀胱、直腸損傷等并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)效果

28例術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)。術(shù)后3d，取出陰道內(nèi)填塞碘仿紗布，陰道寬松，深度可達(dá)10cm以上，改放消毒木質(zhì)硬模具1～2d更換；術(shù)后一周左右出院，囑患者自行在家上橡皮陰莖模具，3個(gè)月后改為夜間放置，直至結(jié)婚。術(shù)后3個(gè)月，瘢痕軟化，陰道深度可達(dá)8～12cm，可容窺陰器進(jìn)入，陰道黏膜紅潤(rùn)、有光澤，柔軟、有彈性。隨訪1～3.5年，22例結(jié)婚，性生活男女雙方均滿意，6例隨訪中。

3 討 論

先天性無(wú)陰道的治療以手術(shù)為主，Thomas等[1]提出，理想的陰道成型術(shù)式應(yīng)安全、簡(jiǎn)單，不破壞外陰形態(tài)，腹部無(wú)明顯瘢痕，形成人工陰道可大足夠?qū)挾群蜕疃龋瑹o(wú)瘢痕，不發(fā)生攣縮，性生活時(shí)無(wú)需使用潤(rùn)滑劑。陰道成型術(shù)術(shù)式繁多，主要有羊膜代陰道成型術(shù)、乙狀結(jié)腸代陰道成型術(shù)、皮瓣代陰道成型術(shù)、Vecchitti's陰道成型術(shù)、腹膜代陰道成型術(shù)等，其中腹膜代陰道成型術(shù)比其他術(shù)式覆蓋物成功率高，安全易掌握。腹膜具有分泌、吸收、防御功能，且愈合能力強(qiáng)，接觸面光滑[2]，可形成與正常陰道相似的酸性環(huán)境，手術(shù)后約6個(gè)月可被鱗狀上皮所替代[3]。目前是陰道重建的理想材料。腹膜形成的陰道壁光滑，濕潤(rùn)柔軟，彈性好，與正常陰道黏膜相似，分泌物無(wú)異味，性生活滿意。腹膜代陰道表皮化快，術(shù)后3～7周陰道前庭黏膜上皮生長(zhǎng)可達(dá)陰道頂端[4]；外生殖器外觀正常，符合患者的生理需求。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)野的暴露范圍更充分，術(shù)后患者盆腔粘連遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于經(jīng)腹手術(shù)，且腹壁無(wú)明顯瘢痕。在腹腔鏡監(jiān)視下實(shí)行陰道造穴及游離、下推盆底腹膜，解剖層次清晰，視野廣，可準(zhǔn)確找到尿道、膀胱與直腸的間隙，確定盆底腹膜的游離部位和范圍，不易損傷周圍臟器；腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者康復(fù)快，以上的會(huì)陰外觀無(wú)改變、腹部無(wú)瘢痕、陰道的近生理狀態(tài)會(huì)對(duì)患者今后的生活產(chǎn)生積極地影響。

腹腔鏡下腹膜代陰道成型術(shù)操作簡(jiǎn)單，但手術(shù)細(xì)節(jié)的注意及術(shù)后護(hù)理與治療效果及遠(yuǎn)期效果密切相關(guān)。我們的幾點(diǎn)體驗(yàn)：①陰道造穴時(shí)先向尿道膀胱直腸間隙、直腸側(cè)間隙及膀胱側(cè)間隙注入足夠的生理鹽水作為水墊，使此間隙疏松，易于分離，避免損傷。注水時(shí)不能穿透盆底腹膜，穴道寬度要充分，可剪開部分肛提肌。②腹膜游離和下推一定要充分，在盆底腹膜外注入足夠的生理鹽水，形成直徑約10cm的水泡狀隆起時(shí)利于膀胱與腹膜分離，并下推充分。③封閉盆底時(shí)針距要密，線拉緊，否則陰道頂端易形成息肉。術(shù)后護(hù)理尤其重要，陰道成型術(shù)后3d，取出紗布制成的軟模具，用0.1%的碘伏消毒后，更換消毒的木質(zhì)硬模具，動(dòng)作應(yīng)輕柔，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，更換時(shí)同時(shí)用生理鹽水及甲硝唑沖洗陰道。在院期間教會(huì)患者如何更換模具，出院后換較軟的市售陰莖模具，事先于活力碘浸泡，并套避孕套。半年后改為夜間放置至婚后停放。此術(shù)式放置模具時(shí)間長(zhǎng)，且每日更換是其缺點(diǎn)，仍需我們?cè)谂R床工作中不斷地研究探討。

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[3]廖蒔,杜敏,許可可,等.腹膜推進(jìn)棒與腹腔鏡在陰道成形術(shù)(羅湖術(shù)式)中的應(yīng)用研究[C].2008全國(guó)微創(chuàng)婦科新進(jìn)展論壇論文集.北京:中國(guó)微創(chuàng)雜志編輯部,2008:193-197.

[4]Tamaya T,Imai A.The use of peritoneum for vaginoplasty in 24 patients with congenital absence of the vagina[J].Arch Gynecol Obstet,1991,249(1):15.