腹腔鏡保留盆腔自主神經直腸癌根治術對性功能影響的臨床研究

任樂華 王世偉

（河南省信陽市腫瘤醫院外科，河南 信陽 464000）

直腸癌是常見的惡性腫瘤。在過去的20多年中，其發生率及病死率在西方國家成逐年上升的趨勢[1]。同樣，在我國直腸癌已占我國惡性腫瘤的第四位，消化道惡性腫瘤的首位。隨著人民生活水平的不斷提高及飲食結構的日漸豐富，其發病率及病死率也亦成逐年上升趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年1月至2011年6月我院普外科腹腔鏡（laparoscopic surgery，LS）直腸癌根治術患者（45例）及開腹（open surgery，OS）直腸癌根治術患者（38例）共83例的臨床資料。采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，兩組患者的基本資料結果差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

①男性；②年齡60歲以下者（含60歲）；③既往無腹部手術史；④術前無排尿功能障礙；⑤術前無勃起功能及射精功能障礙；⑥患者對治療過程知情同意；⑦隨訪時間至少6個月。

1.3 手術方法

腹腔鏡組（LS組）：術前準備與開腹直腸手術相同。全麻下取頭低足高截石位，右偏約15°。一般用五孔法，分別為臍上緣10mm穿刺孔作為觀察孔、左右平臍腹直肌外緣兩個5mm穿刺孔、臍與髂前上棘連線中外1/3點（左右麥氏點）兩孔，右側12mm trocar作為主操作孔，左側5mm trocar為助手輔助操作孔。氣腹壓力維持在13～15mmHg。按照全直腸系膜切除術原則在腹腔鏡下完成腫瘤及系膜的切除。超聲刀切開乙狀結腸右側側腹膜，顯露右輸尿管，沿髂血管內側向下切開右側腹膜至直腸前的腹膜返折處，向上切開乙狀結腸系膜，沿左右髂血管分叉處向上小心分離顯露腸系膜下動脈，于腸系膜下動脈根部上兩個大號鈦夾，遠端上一個鈦夾，超聲刀離斷。同樣方法處理腸系膜下靜脈并清除該處的淋巴結締組織。沿腹主動脈及左側髂血管表面向左側分離后腹膜的疏松結締組織并顯露左側輸尿管，切開乙狀結腸左側側腹膜。按全直腸系膜切除的方法，于骶骨水平及雙側輸尿管內側向下用超聲刀切開腹膜下筋膜，進入盆筋膜臟層與壁層之間的疏松結締組織向隙，沿此間隙在直視下向深部超聲刀切開，沿同一層面向直腸內側和骶前方擴展至側韌帶，同時注意保護腹下神經和盆神經叢，切開腹膜返折沿Denonvilier筋膜前作銳性解剖，用超聲刀切斷側韌帶及兩側的骶骨直腸韌帶，切開直腸骶骨筋膜，抵達尾骨前方的肛提肌上窩，至此直腸系膜盆底上的游離完畢。

①Dixon手術：超聲刀仔細裸化腫瘤下緣3～5cm腸管，從12mm Trocar主操作孔置入前端可轉彎的直線型切割閉合器在腫瘤下方3～5cm裸化的腸管處切斷并封閉直腸。低位直腸癌需依靠助手經肛門手指配合指引，確保切除距離足夠。沿左下腹麥氏點Trocar口縱向延長切口至3～4cm，放入塑料標本袋，取出標本。距腫瘤上緣8～10cm處切斷。裸化腸管，檢查近端結腸的血運情況良好，彎頭管狀吻合器抵釘座置入近端結腸，荷包縫合打結，放入腹腔，縫合關閉左下腹縱切口重新建立氣腹。檢查欲吻合腸管長度是否存在張力，消毒肛管并作適當擴肛后將管狀吻合器帶尖芯一端經肛于直腸封閉的后壁刺穿，與抵釘座合攏收緊擊發，完成吻合。退出吻合器，檢查切割的腸管是否完整。經右下腹主操作孔置入一引流管于盆腔。

② Miles手術：對于腫瘤在腹膜返折以下（距肛門緣＜5cm）不能保留肛門者，則直接從左下腹人工造瘺口。距腫瘤上緣8～10cm處切斷腸管及系膜，遠端腸管封閉并用消毒血墊包裹結扎作保護后放回腹腔。再采用腹會陰聯合切除的術式，從肛門將肛管及腫瘤一并切除。近端腸管于左下腹建立永久性人工肛門。

1.4 觀察指標

觀察患者術后性生活過程中勃起功能及射精功能。

1.4.1 勃起功能采用勃起功能障礙國際指數問卷（international index of erectile function，IIEF）IIEF問卷調查表[2]。

問題一：平均一個月內在性活動中有多少時候陰莖能夠達到勃起？總能或幾乎總能勃起為5分，多能勃起（遠多于一半）為4分，有時能勃起（約一半）為3分，少數達到勃起（遠少于一半）為2分，沒有或幾乎沒有勃起為1分。

問題二：平均一個月內在性刺激而有陰莖勃起時有多少時候感到陰莖硬度足夠插入配偶陰道？總是或幾乎總是為5分，多數時能夠（遠多于一半）為4分，有時能夠（約一半）為3分，少數時能夠（遠少于一半）為2分，沒有或幾乎沒有為1分。對問題1和問題2兩項得分均≤2分者被認為勃起功能障礙。術后6～18個月患者均回答問題1、2[3]。

1.4.2 射精功能分為3級：1級是有射精，射精量正常或減少；2級是出現逆行射精，有射精功能障礙；3級是完全無射精。

2 結 果

2.1 LS組與OS組術后勃起功能障礙比較

問題一、問題二兩者分值均≤2分為勃起功能障礙。LS組為6/45（13.33%），OS組為10/38（26.32%）

2.2 LS組與OS組術后射精能力障礙的比較

2級+3級為射精功能障礙，LS組為10/45（22.22%），OS組為12/38（31.58%）

上述均采用四格表資料χ2檢驗，結果均P＜0.05。故認為有統計學意義，存在差異。

3 討 論

文獻報道，傳統的直腸癌根治術術后25%～100%男性患者發生勃起功能障礙，19%～59%患者喪失射精功能。擴大的直腸癌根治術，因廣泛的淋巴結清掃，術后男性性功能障礙的發生率更高。目前國內外多數專家學者主張采用以手術為主的綜合治療，其中全直腸系膜切除術是比較公認的中低位直腸癌的外科治療方法。應用TME方法可以使手術后局部復發率降低至10%以下。但術后性功能障礙（特別是男性）在很大程度上影響了患者生活質量。為了既達到腫瘤根治性，又最大限度保留患者性功能，1982年日本學者土屋周二首先開展了保留盆腔自主神經的直腸癌根治術。該術式最大限度保護直腸癌患者術后性功能[4]。隨后的近三十年時間，該術式經國內外眾多專家學者的反復實踐、論證、改進，已成為治療直腸癌的標準術式。隨著腹腔鏡技術的不斷提高及腹腔鏡器械的不斷進步，應用腹腔鏡技術行直腸癌根治術的優勢便逐漸嶄露頭角并最終成為治療直腸癌的眾多術式中的“金標準”[5,6]。

直腸癌術后男性性功能障礙可能的原因：①神經損傷：勃起反射弧軀體傳入纖維為陰部神經，自主神經傳出纖維為盆神經叢。直腸癌根治術中切斷直腸及側韌帶過程中損傷盆神經叢；經腹會陰聯合切除范圍過大，損傷陰部神經也可導致勃起障礙。腹下神經居中線位置，行徑較長，在行腹主動脈和血管周圍淋巴結清掃時，極易被損傷，導致射精障礙；②血管損傷及精神心理因素也可能造成術后性功能障礙。術中盆腔自主神經顯露和保護正是基于上述對直腸癌手術中可能引起性功能障礙原因的認識。與開腹術式相比，腹腔鏡技術在清掃淋巴結時有其無法替代的優勢。超聲刀在分離組織的同時有效地預防出血，最大程度地減少對周圍組織的熱導傷。對于一些較小的淋巴結，在腹腔鏡的放大作用下就較容易辨認，從而達到徹底清掃淋巴結的目的。利用腹腔鏡的放大圖像作用可以為盆腔手術提供良好的視野，對盆腔自主神經的辨認和保留更確切，可以更好地保留盆腔自主神經，以降低患者術后性功能障礙的發生率。

綜上所述，我們認為，腹腔鏡保留盆腔自主神經直腸癌根治術明顯降低了術后性功能障礙發生的風險，療效及安全性優于開腹手術，值得臨床推廣普及。

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[3]郭應祿,辛鐘誠.勃起功能障礙的外科治療學[M].北京:北京醫科大學出版社,2000:85-90.

[4]Pocard M,Zindohoue F,Haab F,et al.A prospective study of sexual and urinary function before and after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer [J].Surgery,2002,131(4):368-372.

[5]Enker WE,Thaler HT.Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum [J].J Am Coll Surg,1995,181(4):335.

[6]梁毅超,卿三華.全直腸系膜切除術對比傳統手術治療直腸癌的薈萃分析[J].中華消化外科雜志,2007,10(1):43.