經尿道前列腺汽化電切術聯合經皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療前列腺增生合并膀胱結石

魏建軍 秦建瑞 趙 瑜

(中信重機公司職工醫院泌尿外科，洛陽 471003)

經尿道前列腺汽化電切術聯合經皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療前列腺增生合并膀胱結石

魏建軍 秦建瑞 趙 瑜

(中信重機公司職工醫院泌尿外科，洛陽 471003)

目的 探討經尿道前列腺汽化電切術(transurethral resection of prostate，TURP)聯合經皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)合并膀胱結石的效果。 方法 2008年1月～2011年1月，采用TURP聯合經皮膀胱穿刺造瘺腎鏡下氣壓彈道碎石術治療BPH(50～80 g)合并膀胱結石(2.5～5.0 cm)33例。 結果 33例均一次手術成功，無輸血、電切綜合征及嚴重感染等并發癥發生。術后1周復查KUB，膀胱內均未見殘石。住院時間7～12 d，平均9 d。術后1個月最大尿流率18～26 m l/s，平均20 ml/s。 結論 TURP聯合經皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療BPH合并膀胱結石，創傷小，手術時間短，恢復快，是治療BPH合并膀胱結石的安全高效的方法。

前列腺增生癥; 膀胱結石; 經尿道前列腺電切術; 氣壓彈道碎石術

良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)是老年男性常見病，常合并膀胱結石。治療上通常在行經尿道前列腺汽化電切術(transurethral resection of prostate，TURP)時經尿道擊碎結石后取出，但對較大結石(直徑＞2.5 cm)經尿道處理耗時過長。我院2008年1月～2011年1月采用TURP聯合經皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療BPH合并膀胱結石33例，均獲成功，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，年齡62～78歲，平均72歲。均有夜尿次數增多、排尿困難、尿線細、尿流無力、間斷性排尿、排尿疼痛伴血尿等癥狀。經尿流動力學檢查診斷為膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)，排除神經源性膀胱，最大尿流率(Qmax)6～12 ml/s，平均10 ml/s。14例并發尿潴留。國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)16～28分，平均23分，殘余尿量60～750 m l，平均91.7 ml。均經直腸指檢和B超以及前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)檢查證實為BPH，排除前列腺癌。前列腺重量50～80 g，平均63 g。經腹部B超和KUB檢查證實合并膀胱結石，結石直徑2.5 ～5.0 cm，平均3.2 cm，15 例多發，18 例單發。5例尿常規白細胞(+～2+)。3例B超提示雙腎積水，血肌酐145、180、220μmol/L。合并高血壓9例，糖尿病4例。

病例選擇標準:BPH有手術適應證，前列腺＜100 g，合并膀胱結石直徑≥2.5 cm。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 合并高血壓者術前服用降壓藥物，使血壓＜160/100 mm Hg。合并糖尿病者控制空腹血糖＜8.0 mmol/L。合并泌尿系感染者，術前應用敏感抗生素控制感染，待尿常規正常后手術。雙腎積水腎功能不全者，先置尿管引流2周(院外觀察)，復查腎功能血肌酐降至正常范圍后入院手術。

1.2.2 手術方法 連續硬膜外麻醉，先行經皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療膀胱結石。取仰臥位，床向右側傾斜15°～20°。經尿道插入F18導尿管，向膀胱注水400 ml(并發尿潴留留置導尿者于術前2 h夾閉尿管)，于恥骨上2橫指處用18G腎穿刺針穿刺膀胱，置入斑馬導絲，以穿刺點為中心做長1.0 cm腹壁皮膚橫切口，循導絲用筋膜擴張器逐步擴張至F16，換用金屬同軸擴張器繼續擴至F24，置入F22Peel-away鞘，插入腎鏡，直視下用氣壓彈道碎石探桿擊碎結石，小結石在灌注泵沖洗下經鞘沖出，稍大結石用鱷嘴鉗取出。取凈結石后經鞘置入F20氣囊導尿管，氣囊注水5 ml，剪開塑料鞘并將其拔除，將造瘺管向外牽拉固定良好。改截石位，消毒鋪巾，經尿道插入F26Storz電切鏡，觀察前列腺增生情況，檢查膀胱壁，明確無結石殘留。常規行TURP術，依次切除增生之前列腺各葉直至外科包膜。用Ellik吸出前列腺碎片，留置三腔氣囊尿管膀胱沖洗。

1.2.3 術后處理 術后用生理鹽水持續膀胱沖洗1～2 d，注意保持引流通暢。造瘺管于術后第2天拔除，導尿管保留4～6 d后拔除。

2 結果

33例均一次手術成功。膀胱結石碎石清石時間35～50 min，平均40 min。前列腺電切時間20～80 min，平均50 min。出血量50～180 ml，平均110 ml。無膀胱穿孔、電切綜合征及嚴重感染等并發癥出現。術后1周復查B超及KUB，膀胱內均無殘石。住院時間7～12 d，平均9 d。25例術后1個月復查，排尿困難癥狀消失，最大尿流率18～26 ml/s，平均20 ml/s，殘余尿量 ＜30 ml，IPSS評分 6～15分，平均12分。

3 討論

BPH是老年男性常見的疾病，其發病率隨年齡的增加而增高，其中并發膀胱結石的發生率為10%以上［1］。其形成原因主要是由于排尿不暢，殘尿過多使尿中的無機成分發生沉淀，再加上感染因素最終形成結石。治療既要去除結石，又要解決引起膀胱出口梗阻的前列腺增生，解除結石形成的病因［2］。開放手術創傷大，容易傷口感染，住院時間長，現已少用。隨著內鏡技術的發展和新碎石技術的不斷涌現，一期腔內治療逐漸成為前列腺增生并發膀胱結石的首選方法［3］。常用方法有TURP聯合經尿道氣壓彈道碎石術、超聲碎石術、鈥激光碎石術，TURP聯合ESWL等。一般認為手術應先處理結石，后處理前列腺［4，5］。因為先處理結石視野清晰，便于碎石，而且在結石清除后可明確檢查膀胱壁是否穿孔，也有利于TURP手術定位，避免損傷輸尿管口和膀胱三角區。經過長期臨床實踐，我們體會對于直徑＜2.5 cm的膀胱結石，經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是比較理想的方法，具有經濟、微創、痛苦小、術后恢復快的優點;但對于直徑＞2.5 cm的較大結石或多發結石，經尿道處理耗時較長，加上還需處理前列腺，手術時間長，對于老年人明顯增加了手術風險。孔建業等［6］認為:較大結石如單純采用氣壓彈道碎石，視野易模糊，因時間較長，易引起尿道膀胱黏膜損傷、水腫，或使碎石黏附于黏膜上造成結石殘留，甚至引發出血，同時也增加手術對患者的打擊程度和麻醉管理難度。如果采用開放手術單獨處理結石，會增加手術創傷，延長住院時間，有可能發生感染、尿漏等并發癥。對耐受力較差的老年人來說，一期腔內手術同時處理前列腺和結石應該是最佳選擇。

我們借鑒經皮腎鏡技術，采用經皮穿刺造瘺技術建立通道，利用通道插入腎鏡碎石，能將多發的或較大的膀胱結石較快粉碎后取出，且創傷小，手術時間短。此方法有以下優點:①膀胱穿刺造瘺口既是處理結石的通道，又是行TURP時的出水通道，方便手術的同時，沒有增加額外的損傷。②由于大多數膀胱結石質地較硬，形狀橢圓，經尿道氣壓彈道擊打時結石易翻滾，無著力點，擊碎結石較困難［7］。采用經皮途徑后，碎石桿通過膀胱造瘺途徑垂直插入膀胱，可以接觸到膀胱各個部位的結石，并可將結石固定于膀胱底部，故操作方便、安全，不像經尿道途徑氣壓彈道碎石時，常因操作角度影響碎石桿接觸、固定結石，同時避免反復插鏡對尿道、膀胱頸的損傷［8］。③碎石時病人體位為平臥位，避免長時間截石位對下肢靜脈的壓迫，有利于防止術后深靜脈血栓的形成。④碎石時使用生理鹽水作為沖洗液，無水吸收之并發癥。前列腺電切過程中，沖洗液可以從造瘺管引出體外，膀胱灌注出入量平衡，保持膀胱內低壓，加上手術總時間減少，可以明顯減少水吸收，降低電切綜合征的發生率。⑤膀胱穿刺造瘺采用逐級擴張法建立通道，比傳統的直接穿刺造瘺法損傷小，Peel-away鞘與周圍組織接觸更緊密，幾乎不出血。由于膀胱造瘺創口小，不縫合，外滲引流液量少，可自行吸收，術后無尿漏、切口感染等手術并發癥［9］。⑥碎石時可以從尿管推注鹽水，加速結石從造瘺口排出，提高清石效率。

與經皮腎鏡手術一樣，經皮膀胱穿刺造瘺碎石術需要防止通道丟失。碎石時Peel-away鞘進出幅度不能過大，鱷嘴鉗取石時助手必須固定好外鞘。因造瘺通道長度較短，可不放置安全導絲。我們體會術中碎石技巧:對于小的結石，碎石自中心點開始，以使結石獲得更大的應力;對于大的結石，我們從結石邊緣開始，逐步將結石粉碎為3～4 mm，以避免結石直接破裂為多塊中等大小的結石，增加工作量及難度，同時避免鉆穿結石而損傷結石背后的膀胱黏膜。TURP完成后應仔細檢查膀胱內有無前列腺組織碎塊殘留和結石碎屑，如有殘留，可用電切環取出。因為殘留的前列腺組織碎塊、結石碎屑可堵塞尿管，有可能導致膀胱痙攣及繼發出血。當然，該術式的前提是前列腺體積不能過大，＜100 g為宜。

綜上所述，TURP聯合經皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療BPH并發膀胱多發大結石，創傷小，痛苦少，恢復快，安全有效。

1 吳階平.泌尿外科學.濟南:山東科學技術出版社，2004.1144.

2 孫 明，吳 斌.良性前列腺增生并發膀胱結石的診治進展.中國老年學雜志，2009，29(7):1840 －1843.

3 李碧君，單熾昌，王在盛，等.高危前列腺增生合并膀胱結石的手術方法探討.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2011，5(5):24－27.

4 羅 博，趙小洲，李曉偉，等.良性前列腺增生合并膀胱結石的一期腔內治療.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2008，2(4):342－344.

5 鄒建華，黃 翔，廖 勇，等.經尿道前列腺雙極等離子電切聯合氣壓彈道或超聲碎石術治療良性前列腺增生合并膀胱結石.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010，4(3):207 －210.

6 孔建業，劉東彪，魏 勇，等.膀胱碎石器加氣壓彈道碎石治療膀胱及尿道結石.實用醫藥雜志，2005，22(11):955.

7 安尼瓦爾·牙生，宋光魯，李建興，等.氣壓彈道聯合超聲碎石術和經尿道前列腺汽化電切術治療良性前列腺增生合并膀胱結石.中國微創外科雜志，2008，8(4):323 －324.

8 潘鐵軍，伍佳寧，文翰東.經恥骨上膀胱造瘺途徑治療膀胱結石.臨床泌尿外科雜志，2003，18(6):336 －337.

9 徐慶春，張永海，李 湖，等.膀胱造瘺改良法治療膀胱大結石.臨床泌尿外科雜志，2011，26(5):364 －366.

(責任編輯:王惠群)

Transurethral Electrovaporization of the Prostate Combined with Percutaneous Bladder Pneumatic Lithotripsy for Patients with Benign Prostate Hyperp lasia Comp licated with Bladder Stones

WeiJianjun，QinJianrui，ZhaoYu.DepartmentofUrology，CITICHMMCHospital，Luoyang471003，China

ObjectiveTo discuss the efficacy of transurethral electrovaporization of the prostate(TUEVP)combined with percutaneous bladder pneumatic lithotripsy(PBPL)for patients with benign prostate hyperplasia(BPH)complicated with bladder stones.MethodsSince January 2008 to January 2011，we performed TUEVP combined with PBPL on totally 33 patients with BPH complicated with bladder stones.The weight of the prostate ranged from 50 to 80 g，and the size of the stones was 2.5-5.0 cm in diameter.ResultsThe procedureswere completed in all the cases in one session without blood transfusion.No patients developed tranurethral resection syndrome or severe infection after the operation.Re-examination at one week postoperation showed no residual stones by KUB.The mean hospital stay of this series was 9 days(ranged from 7 to 12 days).One-month postoperative maximum urinary flow rate was 18－26 m l/s with a mean of 20 ml/s.ConclusionsTUEVP plus PBPL is effective，safe，and minimally invasive for patientswith BPH and bladder stones.The operation and recovery time of the procedure are short.

Benign prostate hyperplasia(BPH); Bladder stone; Transurethral electrovaporization of the prostate(TUEVP); Pneumatic lithotripsy

R697+.32;R694+.4

A

1009－6604(2012)08－0718－03

2011－12－26)

2012－05－04)

·臨床論著·