北京市廣外社區居民電子健康檔案應用現狀調查研究

劉玉紅，鄭穎，張海川，任寧娟，喬建宏，楊洪珍

北京市廣外社區居民電子健康檔案應用現狀調查研究

劉玉紅，鄭穎，張海川，任寧娟，喬建宏，楊洪珍

目的通過對北京市廣外社區衛生服務中心居民電子健康檔案建立和應用現狀進行調查研究，分析電子健康檔案建立與利用過程中存在的問題，探討解決方法并使電子健康檔案最大限度地發揮醫療資源的作用。方法選擇2010年11月—2011年12月北京市廣外社區衛生服務中心居民電子健康檔案115 744份為研究對象，統計各種慢性病患病率及電子健康檔案利用情況，在所有的電子健康檔案中隨機選取150份查看居民基本信息、重點人群健康管理記錄信息、健康相關生活方式信息和健康體檢信息錄入情況。結果廣外社區共有轄區居民18.6萬(第六次人口普查結果)，截止到2011年12月共建立電子健康檔案約115 744份，占轄區人口的62.23%;其中高血壓患者15 717例，12 259例建檔，建檔率78.23%;糖尿病患者5 142例，3 791例建檔，建檔率73.72%;腦卒中患者1 549例，1 046例建檔，建檔率67.53%;冠心病患者2 599例，1 900例建檔，建檔率73.11%。13 316份電子健康檔案在最近1年內有相關服務的動態記錄，電子健康檔案使用率為11.48%。抽查150份電子健康檔案，135份(90.0%)填寫合格，其中居民基本信息100.0%(150/150)填寫合格，重點人群健康管理記錄信息填寫合格率87.3%(131/150)，健康相關生活方式信息填寫合格率78.0%(117/150)，健康體檢信息填寫合格率62.0%(93/150)。結論北京市廣外社區衛生服務中心居民電子健康檔案建檔率和使用率均較低，應進一步完善電子健康檔案建立與使用，尤其是對高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病等慢性疾病患者。

社區衛生服務;電子健康檔案;數據收集

電子健康檔案是人們在健康相關活動中直接形成的具有保存備查價值的電子化歷史記錄，它是以健康為中心，以生命為主線，是一個人從出生到死亡整個過程中健康狀況的發展變化情況以及所接受的各項衛生服務記錄的總和，也是一個連續、綜合、個體化的健康信息記錄的資料庫［1］。健康檔案為社區醫生提供了完整的、系統的居民健康狀況數據，是社區醫生掌握居民健康狀況的基本工具，進行社區診斷的主要依據，也是進行社區衛生管理的重要前提，可使社區醫療、預防、保健走向系統化、程序化、制度化的科學管理軌道，從而達到監控疾病，進行動態系統管理的作用。本研究對北京市廣外社區衛生服務中心施行檔案管理與醫生工作平臺進行整合后逐步實現健康檔案數字化管理，現就電子健康檔案在社區衛生服務中心的應用現狀歸納總結，分析如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象選擇2010年11月—2011年12月北京市廣外社區衛生服務中心居民電子健康檔案115 744份為研究對象。

1.2 方法統計各種慢性疾病患病率及電子健康檔案利用情況，在所有的電子健康檔案中隨機選取150份查看居民基本信息、重點人群健康管理記錄信息、健康相關生活方式信息和健康體檢信息錄入情況。

1.3 指標定義電子健康檔案建檔率定義為建立健康檔案人數占轄區內常住居民人數的百分比。電子健康檔案使用率定義為最近1年內有關服務動態記錄的檔案份數占檔案總份數的百分比。高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病患者建檔率均為登記在冊的該病種確診患者數占轄區該病種所有患病人數的百分比，患病人數通過2008年流行病學調查獲得的廣外社區該病種患病率估算得到。電子健康檔案合格率定義為個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄填寫合格的檔案份數占檔案總份數的百分比。

2 結果

2.1 調查結果廣外社區共有轄區居民18.6萬(第六次人口普查結果)，截止到2011年12月共建立電子健康檔案約115 744份，占轄區人口的62.23%，其中高血壓患者15 717例，12 259例建檔，建檔率78.23%;糖尿病患者5 142例，3 791例建檔，建檔率73.72%;腦卒中患者1 549例，1 046例建檔，建檔率67.53%;冠心病患者2 599例，1 900例建檔，建檔率73.11%。13 316份電子健康檔案在最近1年內有相關服務的動態記錄，電子健康檔案使用率為11.48%。

2.2 電子健康檔案填寫利用情況抽查150份電子健康檔案，其中居民基本信息100.0%(150/150)填寫合格，重點人群健康管理記錄信息填寫合格率87.3%(131/150)，健康相關生活方式信息填寫合格率78.0%(117/150)，健康體檢信息填寫合格率62.0%(93/150)。

3 討論

衛生部《國家基本公共衛生服務規范2009版》要求以65以上老年人、慢性疾病患者及兒童婦女為重點人群建立統一規范的電子健康檔案，其主要內容包括居民基本信息、健康行為及重點人群健康管理記錄、其他醫療衛生服務記錄，及時更新電子健康檔案內容，并逐步實行計算機管理［2］。建立和應用居民電子健康檔案是當前社區衛生信息化建設中最受關注的研究課題之一，它是區域衛生信息化發展的重要標志，是政府實施惠民工程的重要內容。

本調查結果顯示，廣外社區衛生服務中心截止到2011年12月共建立電子健康檔案約115 744份，建檔率達62.23%，與其他社區衛生服務中心相比較低(個別已達85%)，由于廣外社區常住居民(18.6萬)位全區之首，加上外來務工人口比例上升，社區醫務人員相對較少也是建檔率偏低的原因。在檔案管理過程中，電子健康檔案的使用率為11.48%，與其他社區衛生服務中心相比位于平均水平，但較上海徐匯區報導數字20%～50%［3］差距較大，廣外社區人口基數大，雖然就診人數多，但基本是固定人群，還有許多居民對社區衛生服務認知度不夠、沒有醫療保險和社區衛生服務中心醫生未及時更新就診內容等原因，造成電子健康檔案使用率偏低。

本調查結果顯示:慢性疾病等重點人群中，高血壓患者建檔率78.23%，糖尿病患者建檔率73.72%，腦卒中患者建檔率67.53%，冠心病患者建檔率73.11%，達到國家基本公共衛生服務標準，為開展重點人群健康管理打下良好基礎。

抽查的150份電子健康檔案中重點人群健康管理記錄信息填寫合格率87.3%，健康相關生活方式信息填寫合格率78.0%，健康體檢信息填寫合格率62.0%，從總體來講，合格率有待進一步提高，這可能與短時間內突擊建立電子健康檔案有關，個人健康信息如身高、體質量、心率、血壓等填寫完整是非常重要的，隨著健康管理需求的增加，全民健康意識提高，人群由被動到主動建立電子健康檔案這一問題會得到改善。

電子健康檔案是為居民提供健康管理服務的重要載體，填寫規范、信息準確的電子健康檔案是提高健康管理服務的前提，居民電子健康檔案管理應等同于醫院病案管理，制定統一規范，病歷書寫質量缺陷是造成醫療糾紛的禍根，社區電子健康檔案管理與病案質量管理具有同等意義，但目前社區電子健康檔案沒有上升到醫院病案管理層次，沒有界定評分標準［4］。

目前電子健康檔案僅滿足于門診醫療和慢性疾病隨訪，許多模塊未關聯，預防保健方面未能與兒童計劃免疫記錄、孕產婦保健記錄、婦女健康記錄、學生健康檔案等建立起聯系，與個人終生健康檔案的概念范圍及實施“六位一體”的服務模式相差甚遠，后期開展健康管理在人員、技術、績效管理機制上無法短期內跟進，也是目前亟待解決的問題。

電子健康檔案建立與使用加強了基本醫療與公共衛生管理，同時也促進了社區衛生服務質量的提高。為進一步發揮電子健康檔案的潛在功能，應積極推進區域共享平臺，以互聯網作為管理和服務基礎，利用先進的數字化技術減少重復檢查、開藥和過度診療，在一、二、三級醫療機構實現醫療信息共享，更好地提高醫療服務效率和能力，且便于居民進行網上交流互動和遠程會診等，實現雙向轉診，緩解“看病難、看病貴”等問題，對居民健康檔案信息實行時時動態管理，徹底消除信息孤島的存在［5］。

社區公共衛生服務以重點人群健康管理為核心，而社區健康管理是以互聯網作為管理和服務平臺而實現的，居民電子健康檔案掌握居民健康問題和流行病學特征［6］，能最大限度地利用社區醫療資源為居民提供全方位、連續的、及時的健康指導和疾病的預防、監控等服務，實行健康動態管理和有效利用，做到有針對性開展系統的社區衛生服務。

1 衛生部.健康檔案基本框架與數據標準(試行)［S］.2009．

2 衛生部.國家基本公共衛生服務規范(2009年版)［S］.2009．

3 顧文欽，鄭東鵬，林其意，等.上海市徐匯區社區居民電子健康檔案現狀與對策［J］．中國實用醫藥，2011，6(16):250－251．

4 肖穗春.社區居民健康檔案書寫要求和評分標準建立的意義［J］．中國病案，2009，10(4):14，46．

5 陳冬冬，廉啟國.上海市華涇鎮社區衛生服務中心居民電子健康檔案的建立、更新及利用情況分析［J］.中國全科醫學，2010，13(7):2177．

6 高濤，任小霞，尹春榮.居民健康檔案建立的實踐與體會［J］．中國全科醫學，2010，13(5):1491．

Study on the Application Situation of Electronic Health Records for Residents in Guangwai Community

LIU Yu－hong，ZHENG Ying，ZHANG Hai－chuan，et al．Xicheng District Guangwai Community Health Service Center，Beijing 100055，China

ObjectiveTo investigate the problems in the establishment and application of electronic health records and to discuss how to solve these problems in order to achieve maximized medical resource application through survey on application of electronic health records in Guangwai community．Methods115 744 electronic health records from the health service center of Guangwai community from November 2010 to December 2011 were selected to collect the prevalence of all kinds of chronic diseases and the application of health records．150 electronic medical records were selected from all the records to examine basic information，health management records for focus groups，healthy life styles and physical examination of the residents.ResultsIn Guangwai area there were totally 186 000 residents(the sixth census.Results)，and by December 2011，115 744 electronic health records were established，accounting for 62.23%of the population．Among these people，12 259(78.23%)out of the 15 717 cases of high blood pressure were filed，3 791(73.72%)out of the 5 142 cases of diabetes were filed，1 046(67.53%)out of the 1 549 cases of stroke were filed and 1 900(73.11%)out of the 2 599 cases of coronary heart disease were filed．13 316 records were used within one year with an utilization rate of 11.48%．150 records were randomly inspected and 135(90.0%)were qualified records，including 100.0%(150/150)qualified rate for basic information，87.3%(131/150)for health management records for focus groups，78.0%(117/150)for healthy life styles and 62.0%(93/150)for physical examination．ConclusionThe file establishment rate and utilization rate of electronic health records in Guangwai community are low，so it should be enhanced，especially for people with high blood pressure，diabetes，stroke and coronary heart disease．

Community health services;Electronic health records;Data collection

R 126.6

A

1007－9572(2012)11－3752－02

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.059

100055北京市西城區廣外社區衛生服務中心

2012－03－16;

2012－10－20)

(本文編輯:陳素芳)