我縣社區獲得性肺炎初始抗菌藥物治療現狀分析與對策

陳德華

資中縣人民醫院呼吸內科，四川內江 641200

我縣社區獲得性肺炎初始抗菌藥物治療現狀分析與對策

陳德華

資中縣人民醫院呼吸內科，四川內江 641200

目的 分析我縣社區獲得性肺炎（CAP）患者抗菌藥物應用情況。 方法 采用回顧性調查方法。結果CAP初始治療抗菌藥物的應用存在以下問題：①藥物用法及用量不規范；②抗菌藥物的聯合應用不合理。結論 不同醫院、不同層次的醫師治療CAP的水平參差不齊，CAP指南有待進一步推廣。

社區獲得性肺炎；初始治療；現狀分析；對策

社區獲得性肺炎 （Community-acquired pneumonia,CAP）是指在醫院外罹患的肺實質（包括肺間質）的感染性炎癥，是常見的呼吸道感染性疾病，有較高的發病率和病死率，我國每年CAP患者在3000萬例以上[1]。CAP的主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、支原體、衣原體等。抗菌藥物是CAP臨床應用最主要的藥物之一，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率及減少或減緩細菌耐藥性發生的關鍵。為了解我縣收治的CAP患者初始治療情況，提高合理抗菌藥物應用水平，筆者對2008年1月～2012年1月我縣九個鎮中心衛生院及28家私人診所收治的CAP患者抗菌藥物使用情況進行了調查統計分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2012年1月我縣九個鎮中心衛生院及28家私人診所收治的CAP患者984例，調查此984例患者抗菌藥物應用情況。CAP診斷符合2006年中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》標準。其中男566例，女421例，年齡14～97歲，平均年齡51.8歲。

1.2 研究方法

依據2007年IDSA/ATS 《美國成人社區獲得性肺炎指南》、我國《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]及《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]，對984例CAP患者使用抗菌藥物的種類、使用頻率、聯合用藥方案等進行回顧性分析。

2 結果

①984例患者均使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率為100.0%，在初始治療中，選用最多的是頭孢菌素類和青霉素類藥物，其次是喹諾酮類藥物、大環內酯類藥物、克林霉素、氨基糖苷類藥物等。抗菌藥物的使用頻率：627例使用第三代頭孢菌素類所占比例 63．72%；463例使用青霉素類所占比例 47．05%；354例使用喹諾酮類所占比例35．98%；384例使用大環內酯類所占比例39．02%；384例使用克林霉素所占比例16．97%。199例使用阿米卡星所占比例20．22%。

②抗菌藥物聯合應用情況。應用單一抗菌藥物76例，占7.72%,2種抗菌藥物聯合應用648例，占65.85%,3種抗菌藥物聯合應用 213例占 21.65%，4種抗菌藥物聯合應用 47例，占4.78%。

③抗菌藥物合理應用情況調查結果顯示，我縣社區獲得性肺炎抗菌藥物初始治療在抗菌藥物選擇方面基本合理，但還存在一些不合理應用情況。主要問題集中在抗菌藥物用法用量及聯合應用等方面，尤為突出的問題是抗菌藥物的聯合應用。用法用量不合理的有270例，聯合應用不合理占393例。

3 討論

3.1 用法及用量不合理

984例病例中，有214例使用半衰期短的β-內酰胺類抗菌藥物，每日1次給藥，其中83例為一日劑量一次給藥，131例為單次劑量一次給藥。β-內酰胺類抗菌藥物為時間依賴型抗菌藥物，半衰期短，基本沒有抗菌藥物后效應。如果一日劑量一次給藥，會造成單次劑量過大，短時間內血藥濃度增加較大，患者有時不能耐受而導致不良反應發生，而隨著藥物在體內代謝，血藥濃度降低，當血藥濃度低于有效血藥濃度時，細菌生長將不再被抑制，在相當長一段時間內，細菌會卷土重來。如果按照常規劑量一天一次給藥，血藥濃度往往達不到有效殺菌濃度，從而降低了療效增加了細菌產生耐藥性的幾率，這兩種給藥方案都不利于臨床治療。

其次，克林霉素也為時間依賴性藥物，常用劑量為每日0.6-1.2g，分 2～4 次給藥，嚴重感染可用 1.2～2.4g，分 2～4 次給藥。本次調查中，有36例使用克林霉素1.8g,1次／d，20例使用克林霉素1.2g，1次/d給藥，這些病例均用250mL0.9%氯化鈉注射液配制。克林霉素的給藥時間、劑量及配制濃度均存在不合理問題。

3.2 聯合用藥不合理

2007年IDSA/ATS CAP指南及我國指南推薦根據患者嚴重程度進行分級，特別強調對重癥CAP進行聯合用藥，非重癥監護病房患者推薦聯合方案為β-內酰胺類+大環內酯類；重癥監護病房患者推薦為β-內酰胺類+阿奇霉素／呼吸道喹諾酮類（青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮+氨曲南）。此外，懷疑銅綠假單胞菌感染者推薦：①同時具備抗肺炎鏈球菌及銅綠假單胞菌活性的β-內酰胺類+環丙沙星／左氧氟沙星750 mg；② 上述β-內酰胺類+氨基糖苷類+阿奇霉素；③ 上述β-內酰胺類+氨基糖苷類+具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類（青霉素過敏者：氨曲南替代β-內酰胺類）。根據表2可以看出大部分聯合使用抗菌藥物與指南不相符合。如大環內酯類+克林霉素、頭孢菌素類+喹諾酮類+克林霉素、頭孢菌素類+青霉素類+氨基糖苷類+克林霉素、頭孢菌素類+大環內酯類+喹諾酮類+青霉素類等。

大環內酯類與克林霉素均為速效抑菌劑，兩者聯合使用不能產生協同作用，因此，一般不聯合使用。青霉素類與頭孢菌素類作用機制相同，兩者聯合使用時往往不能達到協同作用的目的，反而會增加不良反應的發生。再者，β-內酰胺類為速效殺菌劑，克林霉素為速效抑菌劑，兩者聯合使用將產生拮抗作用，因此，這兩類抗菌藥物也不提倡聯合應用。

4 對策

本文研究結果表明，CAP的初始治療情況不容樂觀，既存在抗菌藥物用法、用量的不合理，也存在聯合應用的不合理。建議衛生行政部門定期組織各基層醫療機構和個體診所醫生和護士進行抗菌藥物基礎理論的學習和培訓，貫徹《抗菌藥物臨床應用指導原則》的思想。同時對臨床醫生和護士的合理用藥情況進行檢查，對不合理用藥的情況進行針對性指導，提高臨床醫生的合理用藥水平。對屢犯不改的情況應給予一定的行政處罰，加大行政管理的力度，使抗菌藥物臨床合理應用落到實處。

CAP患者抗菌藥物的應用應該嚴格按照“指南”，根據患者嚴重程度分級的經驗性抗菌治療，減少抗菌藥物的不合理應用。總之，CAP的治療在參考指南的同時應該結合患者的具體情況以及各地區的流行病學，以確保及時、有效地選擇抗菌藥物，提高治療效果，同時減少醫療資源的浪費及降低細菌耐藥率。

[1]羅文侗.社區獲得性肺炎的抗菌治療進展[J].中國臨床藥學雜志，2006,15（1）：l-4.

[2]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006,29（9）：651-655.

[3]夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則[M].北京：中國中醫藥出版社，2004：142-153.

Analysis of initial antibactcrial treatment for community-acquired pncumonia and countermeasures

Objective To analyze the application of antibacterial drugs in patients with cotnmunity-acquired pneumonia (CAP).Methods The data were analyzed by retrospective investigation.Results The initial antibacterial treatment of CAP existed the following problems：①nonstandard usage and dosage of drug；② mixed combination application of antibacterial drugs.Conclusion The CAP treatment levels of doctors in different hospitals,different levels are various.CAP guidelines need to be further promoted.

Community-acquired pneumonia;Initial treatment;countermeasures

R563.1

A

1672-5654（2012）07（a）-0038-02

2012-04-23)