十二指腸球后潰瘍大出血急診手術(shù)治療體會(huì)

吳 輝 章柏平 郭 劍 鐘麗琴

解放軍第一八四醫(yī)院急診科，江西鷹潭 335000

十二指腸球后潰瘍大出血急診手術(shù)治療體會(huì)

吳 輝 章柏平 郭 劍 鐘麗琴

解放軍第一八四醫(yī)院急診科，江西鷹潭 335000

目的討論十二指腸球后潰瘍出血急診手術(shù)治療的體會(huì)。方法選擇本院2010年1月～2010年12月十二指腸球后潰瘍大出血患者11例。觀察其手術(shù)方法及預(yù)后。結(jié)果11例患者中行Billroth式胃大部分切除術(shù)8例，其余患者有2例行十二指腸切開縫扎止血以及胃十二指腸動(dòng)脈結(jié)扎。該11例患者術(shù)后24h內(nèi)均未出現(xiàn)再出血，無術(shù)后死亡病例。結(jié)論十二指腸球后潰瘍出血急診手術(shù)選擇應(yīng)根據(jù)潰瘍的部位、大小以及患者自身狀況選擇手術(shù)方法。

十二指腸球后潰瘍；大出血；急診手術(shù)

十二指腸球后潰瘍是臨床內(nèi)科常見病，主要是由于胃酸、胃蛋白酶侵襲球部粘黏膜所致，胃蛋白酶在胃酸的強(qiáng)酸性環(huán)境下對十二指腸球部黏膜侵蝕作用較強(qiáng)，剖壞十二指腸球部堿性環(huán)境易發(fā)生幽門螺桿菌（Hp）感染同時(shí)加重潰瘍程度。當(dāng)潰瘍侵襲范圍擴(kuò)大累及漿膜層時(shí)易發(fā)生潰瘍。此處伴行十二指腸動(dòng)脈分支或胰十二指腸上動(dòng)脈叢，受血壓等其他理化因素影響，血管破潰后易出現(xiàn)大出血狀況，并可伴發(fā)多種并發(fā)癥，有資料統(tǒng)計(jì)，球后潰瘍出現(xiàn)出血、不完全梗阻或梗阻等并發(fā)癥者占44.95%[1]。故十二指腸大出血的急診手術(shù)處理對治療和預(yù)后極為重要。本文收集本院2010年1月～2010年12月十二指腸球后潰瘍大出血病例11例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇本院2010年1月～2010年12月十二指腸球后潰瘍大出血患者11例，其中男性7例，女性4例。最低年齡22歲，最高年齡58歲，平均年齡32.3歲。4例女性患者均為內(nèi)科治療失敗，24h內(nèi)再次大出血轉(zhuǎn)入我科緊急手術(shù)。7例男性患者中，4例患者3～6個(gè)月前有消化道出血病史，2例患者經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性出血且止血失敗，1例患者疑似惡性潰瘍伴十二指腸球部出血，送檢病理。11例患者入院前皆出現(xiàn)嘔血及便血、排柏油樣大便；該11例患者術(shù)前胃鏡診斷明確。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前已確診為十二指腸球后潰瘍出血者,直接切開胃竇及十二指腸球部，直視狀態(tài)下止血縫合。如果急診內(nèi)鏡診斷不明確或尚未發(fā)現(xiàn)明確出血部位者,需要先探查出血點(diǎn)，主要在為十二指腸探查有無腫塊及瘢痕樣改變，胃壁血管有無形態(tài)改變，肝脾形態(tài)是否正常，以及有無實(shí)質(zhì)性占位。快速尋找出血點(diǎn)，判斷出血原因是急診十二指腸球部潰瘍出血手術(shù)關(guān)鍵步驟，首先排除食管靜脈曲張破裂及腫瘤出血，在胃竇部前壁使用電刀切開胃壁,同步止血，縫扎較大血管，暴露手術(shù)視野。第二步清除胃內(nèi)血凝塊，溫鹽水沖洗胃腔，詳細(xì)檢查出血來源,進(jìn)一步排除食管靜脈曲張出血導(dǎo)致賁門處有鮮血流出，排除胃底部潰瘍出血，然后沿十二指腸前壁從球部向下切開，查找出血點(diǎn)。大體判斷潰瘍性質(zhì)，注意潰瘍位置、大小及是否多發(fā)。首次行Billroth式手術(shù)患者，應(yīng)盡量切除潰瘍，減少術(shù)后潰瘍發(fā)生率。曾行Billroth式胃大部分切除術(shù)后再次出血者縫扎潰瘍止血并結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈。對于吻合口張力過大或十二指腸殘端處理不滿意時(shí)應(yīng)同殘端造，放置引流管造瘺于十二指腸殘端縫合處2～3 cm處，造瘺管引出腹外，一般引流后 2～3周。

2 結(jié)果

11例中8例行Billroth式胃大部分切除術(shù)，其中6例潰瘍完全切除，1例潰瘍縫扎止血后曠置，1例潰瘍切除后行胃十二指腸動(dòng)脈結(jié)扎，8例患者均行十二指腸殘端造瘺術(shù)。其余患者有2例曾行Billroth式胃大部分切除術(shù)，本次曠置潰瘍再次出血，術(shù)中行十二指腸切開縫扎以及胃十二指腸動(dòng)脈結(jié)扎止血。該11例患者術(shù)后24h內(nèi)均未出現(xiàn)再出血，術(shù)后無死亡病例。

3 討論

十二指腸球后潰瘍主要分布于上曲部及降部上段[2]，內(nèi)科藥物保守治療效果較差,較易出現(xiàn)反復(fù)出血，甚至瘢痕性幽門梗阻。十二指腸球后潰瘍大多為活動(dòng)期潰瘍，易合并出血及球后不全梗阻[3]。其周圍有胰十二指腸上動(dòng)脈分支以及胃十二指腸動(dòng)脈分支分布，血管叢豐富、壓力較高，發(fā)生潰瘍基底部血管侵蝕破裂后較易發(fā)生大出血，而且不易自行止血，短時(shí)間可反復(fù)出血，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差。對于內(nèi)科治療效果差的十二指腸球后潰瘍大出血，必須早期診斷早期手術(shù)治療。

急診胃鏡發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血,首先確定出血點(diǎn)，進(jìn)行胃鏡下止血，并觀察潰瘍基底部血管顯露情況，排除短時(shí)期內(nèi)再出血可能。若潰瘍較大，先行潰瘍面出血點(diǎn)縫扎止血,維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止休克，再確定下一步手術(shù)方法。十二指腸球后潰瘍多為慢性潰瘍甚至為穿透性潰瘍,易形成瘢痕，如果行Billroth式胃大部分切除，殘胃與十二指腸殘端吻合困難者，可部分潰瘍曠置處理[4]。以往臨床常用的Bancroft法，進(jìn)行胃十二指腸潰瘍腔內(nèi)曠置術(shù)，即在幽門外約附近逐層切開置漿肌層，剝離胃竇黏膜，在幽門環(huán)處結(jié)扎，將漿膜層縫合掩蓋黏膜殘端[5]。

總之，十二指腸球后潰瘍在短期內(nèi)即可發(fā)生大出血，易發(fā)生休克，內(nèi)科保守治療往往效果不佳，發(fā)生反復(fù)出血，患者一旦胃鏡治療失敗應(yīng)該及早手術(shù)，迅速止血，降低并發(fā)癥提高預(yù)后。積極避免因大出血所導(dǎo)致的器官功能衰竭。同時(shí)手術(shù)中應(yīng)根據(jù)潰瘍的部位、大小以及患者自身狀況選擇手術(shù)方法。

[1]莊昆海,劉鳳斌,黃烈平.十二指腸球后潰瘍327例內(nèi)鏡特點(diǎn)[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(5)：629-630.

[2]張濤,楊錦林.十二指腸球后出血胃鏡檢查臨床分析 [J].華西醫(yī)學(xué),2009,24(4)：971-972.

[3]廖嘉忠,杜潔貞,韋艷生.內(nèi)鏡診斷十二指腸球后潰瘍53例分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,21(2)：225.

[4]王文龍,鄭英鍵.難以切除的十二指腸球后潰瘍診治的若干問題[J].醫(yī)學(xué)新知雜志,2002,12(3)：118-119.

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1672-5654（2012）07（a）-0098-01

2012-05-05)