十二指腸球后潰瘍大出血急診手術治療體會

吳 輝 章柏平 郭 劍 鐘麗琴

解放軍第一八四醫院急診科，江西鷹潭 335000

十二指腸球后潰瘍大出血急診手術治療體會

吳 輝 章柏平 郭 劍 鐘麗琴

解放軍第一八四醫院急診科，江西鷹潭 335000

目的討論十二指腸球后潰瘍出血急診手術治療的體會。方法選擇本院2010年1月～2010年12月十二指腸球后潰瘍大出血患者11例。觀察其手術方法及預后。結果11例患者中行Billroth式胃大部分切除術8例，其余患者有2例行十二指腸切開縫扎止血以及胃十二指腸動脈結扎。該11例患者術后24h內均未出現再出血，無術后死亡病例。結論十二指腸球后潰瘍出血急診手術選擇應根據潰瘍的部位、大小以及患者自身狀況選擇手術方法。

十二指腸球后潰瘍；大出血；急診手術

十二指腸球后潰瘍是臨床內科常見病，主要是由于胃酸、胃蛋白酶侵襲球部粘黏膜所致，胃蛋白酶在胃酸的強酸性環境下對十二指腸球部黏膜侵蝕作用較強，剖壞十二指腸球部堿性環境易發生幽門螺桿菌（Hp）感染同時加重潰瘍程度。當潰瘍侵襲范圍擴大累及漿膜層時易發生潰瘍。此處伴行十二指腸動脈分支或胰十二指腸上動脈叢，受血壓等其他理化因素影響，血管破潰后易出現大出血狀況，并可伴發多種并發癥，有資料統計，球后潰瘍出現出血、不完全梗阻或梗阻等并發癥者占44.95%[1]。故十二指腸大出血的急診手術處理對治療和預后極為重要。本文收集本院2010年1月～2010年12月十二指腸球后潰瘍大出血病例11例進行分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇本院2010年1月～2010年12月十二指腸球后潰瘍大出血患者11例，其中男性7例，女性4例。最低年齡22歲，最高年齡58歲，平均年齡32.3歲。4例女性患者均為內科治療失敗，24h內再次大出血轉入我科緊急手術。7例男性患者中，4例患者3～6個月前有消化道出血病史，2例患者經急診內鏡檢查發現搏動性出血且止血失敗，1例患者疑似惡性潰瘍伴十二指腸球部出血，送檢病理。11例患者入院前皆出現嘔血及便血、排柏油樣大便；該11例患者術前胃鏡診斷明確。

1.2 手術方法

術前已確診為十二指腸球后潰瘍出血者,直接切開胃竇及十二指腸球部，直視狀態下止血縫合。如果急診內鏡診斷不明確或尚未發現明確出血部位者,需要先探查出血點，主要在為十二指腸探查有無腫塊及瘢痕樣改變，胃壁血管有無形態改變，肝脾形態是否正常，以及有無實質性占位。快速尋找出血點，判斷出血原因是急診十二指腸球部潰瘍出血手術關鍵步驟，首先排除食管靜脈曲張破裂及腫瘤出血，在胃竇部前壁使用電刀切開胃壁,同步止血，縫扎較大血管，暴露手術視野。第二步清除胃內血凝塊，溫鹽水沖洗胃腔，詳細檢查出血來源,進一步排除食管靜脈曲張出血導致賁門處有鮮血流出，排除胃底部潰瘍出血，然后沿十二指腸前壁從球部向下切開，查找出血點。大體判斷潰瘍性質，注意潰瘍位置、大小及是否多發。首次行Billroth式手術患者，應盡量切除潰瘍，減少術后潰瘍發生率。曾行Billroth式胃大部分切除術后再次出血者縫扎潰瘍止血并結扎胃十二指腸動脈。對于吻合口張力過大或十二指腸殘端處理不滿意時應同殘端造，放置引流管造瘺于十二指腸殘端縫合處2～3 cm處，造瘺管引出腹外，一般引流后 2～3周。

2 結果

11例中8例行Billroth式胃大部分切除術，其中6例潰瘍完全切除，1例潰瘍縫扎止血后曠置，1例潰瘍切除后行胃十二指腸動脈結扎，8例患者均行十二指腸殘端造瘺術。其余患者有2例曾行Billroth式胃大部分切除術，本次曠置潰瘍再次出血，術中行十二指腸切開縫扎以及胃十二指腸動脈結扎止血。該11例患者術后24h內均未出現再出血，術后無死亡病例。

3 討論

十二指腸球后潰瘍主要分布于上曲部及降部上段[2]，內科藥物保守治療效果較差,較易出現反復出血，甚至瘢痕性幽門梗阻。十二指腸球后潰瘍大多為活動期潰瘍，易合并出血及球后不全梗阻[3]。其周圍有胰十二指腸上動脈分支以及胃十二指腸動脈分支分布，血管叢豐富、壓力較高，發生潰瘍基底部血管侵蝕破裂后較易發生大出血，而且不易自行止血，短時間可反復出血，增加了手術風險，預后較差。對于內科治療效果差的十二指腸球后潰瘍大出血，必須早期診斷早期手術治療。

急診胃鏡發現動脈搏動性出血,首先確定出血點，進行胃鏡下止血，并觀察潰瘍基底部血管顯露情況，排除短時期內再出血可能。若潰瘍較大，先行潰瘍面出血點縫扎止血,維持血液動力學穩定，防止休克，再確定下一步手術方法。十二指腸球后潰瘍多為慢性潰瘍甚至為穿透性潰瘍,易形成瘢痕，如果行Billroth式胃大部分切除，殘胃與十二指腸殘端吻合困難者，可部分潰瘍曠置處理[4]。以往臨床常用的Bancroft法，進行胃十二指腸潰瘍腔內曠置術，即在幽門外約附近逐層切開置漿肌層，剝離胃竇黏膜，在幽門環處結扎，將漿膜層縫合掩蓋黏膜殘端[5]。

總之，十二指腸球后潰瘍在短期內即可發生大出血，易發生休克，內科保守治療往往效果不佳，發生反復出血，患者一旦胃鏡治療失敗應該及早手術，迅速止血，降低并發癥提高預后。積極避免因大出血所導致的器官功能衰竭。同時手術中應根據潰瘍的部位、大小以及患者自身狀況選擇手術方法。

[1]莊昆海,劉鳳斌,黃烈平.十二指腸球后潰瘍327例內鏡特點[J].廣東醫學,2010,31(5)：629-630.

[2]張濤,楊錦林.十二指腸球后出血胃鏡檢查臨床分析 [J].華西醫學,2009,24(4)：971-972.

[3]廖嘉忠,杜潔貞,韋艷生.內鏡診斷十二指腸球后潰瘍53例分析[J].右江民族醫學院學報,1999,21(2)：225.

[4]王文龍,鄭英鍵.難以切除的十二指腸球后潰瘍診治的若干問題[J].醫學新知雜志,2002,12(3)：118-119.

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