鼻內窺鏡下治療頑固性鼻出血臨床療效

陳秋平

許昌縣人民醫院五官科 河南許昌 461000

鼻內窺鏡下治療頑固性鼻出血臨床療效

陳秋平

許昌縣人民醫院五官科 河南許昌 461000

目的探討鼻內窺鏡治療頑固性鼻出血的臨床療效。方法在鼻粘膜麻醉或全麻下，經鼻內窺鏡引導，仔細找尋46例頑固性鼻出血患者的出血點，采用電凝止血，同時合并使用選擇性鼻腔填塞；觀察止血效果。結果46例患者中經1次治療后痊愈42例，其余4例經2次治療后痊愈；46例患者未出現不能耐受而放棄手術治療者。結論鼻內窺鏡引導時可準確尋找鼻出血點，電凝止血合并選擇性鼻腔填塞能有效治療頑固性鼻出血。

鼻出血；頑固性；鼻內窺鏡

鼻出血是耳鼻咽喉科常見的急癥，臨床多在患者鼻腔前、后鼻孔處使用凡士林紗布條填充或氣囊壓迫止血；部分鼻出血反復發作，止血困難，尤其是鼻腔深部的出血常為頑固性出血，多反復發作，臨床治療效果較差，病情嚴重時患者出血量多，可發生失血性休克，可危及患者生命。傳統的填充治療不能有效控制出血，因而臨床又將此類出血稱為難治性鼻出血，2007～2010年筆者在鼻內窺鏡引導下難治性鼻出血46例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月～2011年12月筆者收治來我院就診的頑固性鼻出血患者46例，其中男31例，女15例；年齡21～79歲，平均52.5歲。入院時患者已行鼻孔填塞23例，氣囊壓迫4例。46例患者中21例合并高血壓，17例嗜煙酒，14例合并冠心病，9例合并糖尿病，9例合并慢性鼻炎，7例合并慢性胃潰瘍，3例合并慢性支氣管炎。就診前患者曾發生鼻出血3～5次，每次間斷性出血1～25d，此次就診前鼻出血1～17d，平均4.5 d。所有患者均除外頭顱外傷、腫瘤及其他出血性疾??；患者入院后血常規、凝血功能、心臟、肝腎檢查均無異常。

1.2 治療方法

患者均采用仰臥位，頭高腳低，頭略抬高30°。在鼻內鏡引導下取出原料先填充于鼻腔內的紗布條，再將浸入丁卡因（按丁卡因與1%腎上腺素的比例為10：1配制)的棉片貼在出血鼻腔粘膜上行粘膜麻醉，持續3～5min，連續進行2～3次。粘膜麻醉可在取得滿意麻醉的同時達到一定程度的止血[1]。術前要做好全麻準備，如患者不能取得滿意的粘膜麻醉效果，要及時采取全麻；本組46例患者中，41例粘膜麻醉取得滿意效果，5例患者全麻后手術。取得滿意麻醉后采用負壓吸引將鼻腔內滲血及凝血吸取干凈，再仔細緩慢抽出鼻腔內填充的紗條、棉片等[1,2]。

在0°或30°鼻內窺鏡引導下，仔細檢查Kiesselbach區、中鼻甲后端蝶腭動脈供血區、Woodruff靜脈叢以及鼻咽頂部等鼻腔內容易出血的區域，仔細認真尋找出血點[1]。如檢查過程中仍有出血，邊吸引邊檢查，發現出血點后應用電凝燒灼止血；可疑出血點可用吸引器探查，仔細觀察是否出血，如有出血可用電凝燒灼出血部位及周圍組織3～6s，直到出血停止，局部粘膜顏色變白[2]，不可放過可疑出血點，因此部位可能成為出血復發的主要部位；若出血兇猛時或出血血管斷端明顯時或不易電凝燒灼止血時，應先夾持、封閉出血的血管，再用明膠海綿局部填充壓迫止血[3]，48 h后緩慢抽出填充物后再在內窺鏡下觀察是否還有出血，如仍出血可行電凝止血。對多發、彌漫性出血，應認真仔細地對每一出血點行電凝止血，出血停止后用明膠海綿輕貼創面。

術中應注意患者血壓、表情及神志變化，如術中出血較多應及時補血、補液；術后應適當補液、抗感染，治療后住院觀察3～5 d，取出鼻腔填充物后如無再出血則可出院；出院后隨訪1～2個月。

2 結果

46例患者在鼻內窺鏡引導下42例經1次治療后痊愈，其余4例經2次治療后痊愈；46例患者未出現因不能耐受而放棄手術治療者。術后隨訪2個月均無再出血發生。

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，臨床多采用鼻腔填充紗布條壓迫止血，有時也采用氣囊壓迫止血，多能取得滿意效果。但對于那些鼻腔深部的出血，單純的壓迫止血有時并不能取得滿意效果，患者常出現反復多次出血，這不僅對患者身體造成一定的影響，還可加重患者心理負擔，嚴重的鼻出血甚至可以危及患者生命。因而鼻出血應引起臨床工作者足夠的認識。

對那些反復發生的鼻腔深部頑固性出血，盲目的鼻腔填充不僅成功率低，而且還可造成鼻腔粘膜反復損傷，有時可能導致鼻竇感染、缺氧血癥、誤吸窒息或中毒性休克；對老年患者或有心臟病變者來說，鼻腔填充可能難以忍受，而且可能是誘發心肌梗死、加重心理負擔的主要原因。

對于頑固性鼻出血，治療的關鍵是快速準確找到出血點并迅速有效止血[4]。傳統的鼻出血的治療多以壓迫止血為主，醫生并不明確出血部位及出血原因，因而有一定的盲目性[5]。在鼻內窺鏡引導時，可利用內窺鏡的光源取得較好照明，加上內窺鏡的不同角度和高分辨率，對鼻腔進行全方位的觀察，配合吸引器，可進行簡便、精確、安全的處理，不遺漏出血點；同時，可對活動性出血點、可疑出血點進行有效處理，及時有效止血；即使是出血兇猛或明顯的血管斷端，也可分期進行有效處理，從而達到有效止血的目的。鼻內窺鏡對患者鼻腔粘膜刺激、損傷較小，精準度高，術后多數患者都能耐受，術后并發癥發生率低；而且因鼻內窺鏡下能全方位觀察鼻腔內部，可發現一些較為隱匿的疾病，為患者及時治療提供良好時機；因而筆者認為鼻內窺鏡用于鼻出血的診斷及治療，前景廣闊。

在使用鼻內窺鏡治療頑固性鼻出血時一定要注意不能完全依賴鼻內鏡的技術優勢而疏忽大意，如使用電凝燒灼出血部位時，應準確定位，不能因時間過長或定位不準確面損傷鄰近組織或燒灼過深而導致鼻中隔穿孔等其他并發癥發生[6]；術前也應做好相應準備，除外其他出血性疾病，仔細認真做好術前準備，詳細檢查心肝腎臟器功能；術中密切關注患者反應，尤其患者采用全麻時一定注意避免麻醉意外發生等。

筆者在鼻內窺鏡引導下仔細尋找頑固性鼻出血的出血點并有效止血，取得較為滿意的療效。綜合分析，鼻內窺鏡引導下治療頑固性鼻出血操作簡便，術中能較全面地尋找出血點并能進行有效止血，術后患者無并發癥，隨訪2個月無再次出血，近期療效與遠期療效均較滿意，患者痛苦小，值得臨床推廣應用。

[1]徐光達,辛玉芬,金宏林,等.鼻內鏡下治療頑固性鼻出血35例報告[J].航空航天醫學雜志,2011,22(5)：557-558.

[2]鄧建平，梁敏志，陳澤.鼻內窺鏡下電凝止血法在治療頑固性鼻出血中的應用[J].微創醫學,2010,5(3)：218-220.

[3]王維.頑固性鼻出血96例鼻內窺鏡下治療分析 [J].中國臨床新醫學,2010,3(2)：163-164.

[4]王鳳玲,尹三.鼻內窺鏡治療鼻出血88例的體會[J].右江醫學,2010,38(5)：584-585.

[5]李向榮.鼻內窺鏡下鼻腔出血灶電凝止血在治療鼻出血中的作用[J].中外醫療,2011(33)：107.

[6]許俊芳.鼻內窺鏡下微波治療鼻出血的療效分析 [J].中國醫學創新,2010,7(10)：63-64.

R765.23

A

1672-5654（2012）07（a）-0128-02

陳秋平(1963-)，女，本科，副主任醫師。研究方向：耳鼻喉科疾病防治。

2012-04-16)