按病種分值結算科學實現醫保基金總額控制

陳樹國

（淮安市社會醫療保險基金管理中心 淮安 223001）

醫保付費實施總額控制是堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則、抑制醫療費用不合理增長、保證制度可持續發展的重要手段。但如何科學合理地確定并分解總額控制指標，在定點醫療機構間形成有效的激勵約束機制是亟待解決的課題。江蘇省淮安市實施的“以收定支，總量控制，按月實行病種分值結算”的付費模式較好地解決了以上難題。

1 主要做法

2004年，淮安市醫保中心針對統籌基金當期“收不抵支”的問題，在借鑒“總額預付”、“按病種付費”等付費方式的基礎上，參照“工分制”的勞動計量和分配原則，在職工醫保結算上首創了總額控制下的病種分值結算辦法，不僅消除了按項目付費的弊端，也避免了按病種、按人頭等付費的局限性。

總額控制下的病種分值結算辦法，其基本思路是根據不同疾病所需的不同醫療費用之間的比例關系，給每一病種確定相應的分值，大病重病分值高，小病輕病分值低，各定點醫院以出院病人累計的分值與醫保經辦機構按照預算的可分配基金結算費用。

1.1 篩選病種。按“國際疾病分類標準”（ICD-10）廣泛調查統計定點醫院近三年實際發生的病種，剔除不在職工醫保范圍的病種，將每年實際發生數在10例以上的病種挑出作為常見病種進行分類匯總，篩選出涵蓋全市病例數90%以上的病種24大類506種。

1.2 確定分值。將近三年所有出院病人的病種及費用數據（包括非職工醫保病人）進行分類匯總，根據各病種平均費用的比例關系，測算出初步分值，經過專家糾偏并綜合各醫院反饋意見后確定各病種的分值。按照各病種在不同等級醫院的平均費用比例關系確定醫院的等級系數（即計算分值時的折算系數），各醫院結算時按相應等級系數確定結算分值（三級、二級、一級醫院等級系數分別為1.0、0.85、0.6，二級?？漆t院中的?？撇》N為1.0）。

1.3 預算總量。每年初，根據參保人數和繳費基數以及退休人員躉繳收入分攤、困難破產企業退休人員財政補助、利息收入等因素，參照往年資金使用情況，測算出當年可供分配的統籌基金總量。在提取5%的綜合調節金后（用于年終決算調劑），再各提取總量的15%分別用于門診特定項目、駐外轉外人員醫療費用（實際比例每年酌情調整），剩余70%作為定點醫院住院醫療費用可分配總額，按月進行分配。

1.4 預付費用。年初依據上年度各定點醫院實際費用發生額，結合醫療機構分級管理所評定的等級，按照8%-12%的比例預付周轉資金。

1.5 按月結算。以各醫院月出院參保病人病種分值之和（按相應等級系數折算后的分值），計算出當月分值的具體價格，按各醫院出院病人的累計分值分別結算費用（當月實際應付費用小于月統籌基金可分配總額時，按實際發生總額在各醫院中進行重新分配）。

1.6 預算調整。每年7月根據繳費基數變化、擴面情況對可分配統籌基金進行重新測算并調整，使每月分配的基金與基金收入實際更加相符。

1.7 年終決算。年終根據當年統籌基金實際收入情況和門診特定項目、駐外及轉外人員醫療費用的超支或剩余情況，各醫院全年收治的危重病例、長期住院病人以及特殊材料的使用等，并結合協議履行情況，與各定點醫院進行決算。

1.8 配套機制。一是特例單議機制。針對病情顯著特殊、治療情況特別復雜等情況，按出院第一診斷確定的分值偏差明顯的，組織醫院代表和專家共同審議，確定合理分值。二是危重病例合議機制。對同類病種中病情危重、救治費用較高、按分值結算差額較大的病例，年終決算前，由專家重新確定適當的分值。三是長期住院病人補償機制。對長期住院的精神病人等病例，在決算時由專家評審確認合理的補助標準。四是特殊材料延付機制。對心血管支架、心臟起搏器、骨科特殊材料等費用較高、極易造成濫用且難以控制的醫用材料，在年終決算時根據基金結余情況統一研究解決，使特殊材料的使用與病情需要相吻合。五是個人費用控制機制。通過簽訂定點服務協議，要求將平均個人負擔比例控制在適當范圍，結算時對個人支付超出約定比例的費用從醫院月結算費用中扣除。六是分值對照誠信機制。將病種分值對照情況納入定點協議進行日常管理，對“診斷升級”和“高套分值”等問題，結算時采取相應的處罰措施。

2 主要特點

總額控制下的病種分值結算辦法，一方面通過編制年度基金收支預算，確定可分配總量，并以周轉金形式預付給定點醫院；另一方面，按醫院提供服務所取得的分值進行償付，將預付制與后付制有機銜接。

2.1 以收定支，發揮綜合付費效應。按病種分組付費（DRGs）是當前業界公認的比較科學的支付方式之一，它不是按照病人實際治療費用付賬，而是根據疾病種類、嚴重程度、治療手段等疾病相關分組付費，有利于醫療機構控制成本。但其確定費用的過程復雜，也難以與總額掛鉤。而在按病種分值結算方式下，雖然也是按病種分組計量，但分值不直接代表費用，只是用來進行加權分配的“權數”，且每個月分值單價是動態的，這樣就消除了病種與費用的直接對應關系，不僅有效地控制了總額，而且當總額出現不足時更容易形成費用分擔機制。

2.2 緊扣總量，合理分配總額指標。在一定的總量下如何在醫院間進行科學合理分配，是實施總額控制的重點和難點。定點醫院住院病人的結構和數量總是在不斷變化，一旦對某一醫院設定配額，在具體的指標刺激下，較難避免搶收或推諉病人的現象。而以病種分值結算時，在可分配的預算總額下，參保人員在各醫院就醫呈現的是此消彼長的關系，這就打破了常規分配格局，營造出公平競爭氛圍。

2.3 “同病同價”，激勵約束醫療行為。病種分值是以不同疾病的醫治費用關系為基礎，根據診斷情況賦予分值進行結算，體現“同病同價”。當醫療機構（或診療組）間存在合理治療或過度治療的差異時，其產生的醫療成本（費用）也會有高有低。合理治療的，可以獲得比實際成本相對多的分配；過度治療的,只能獲得比實際成本相對少的分配，體現了對合理治療的激勵和對過度治療的約束。

2.4 特例特議，疏通合理施治渠道。由于疾病治療的復雜性和不確定性，會出現同一病種中部分病例病情危重、治療費用明顯較高的特殊情況，在結算時如不能對該病例提供疏通渠道，即使醫院從治病救人的角度進行了必要的治療，也會對支付制度產生不滿和抵觸情緒。針對這種情況，通過每月組織專家特例單議、每年對危重病例進行合議等，不僅減輕醫生收治急危重癥病人時的顧慮，也有效化解推諉病人和分解住院等行為的發生。

2.5 控制自付，強化保障惠民意識。為避免醫院將費用轉嫁給參保病人，通過簽訂定點服務協議，將不同等級醫院的個人負擔比例約定在適當的范圍內，并在結算時對個人支付超過比例的費用直接從醫院月結算費用中扣除。

3 實施成效

總額控制下的病種分值結算辦法較好地體現了“以收定支、收支平衡、略有結余”的基金運作原則，從淮安市實施情況看，已經取得明顯效果。

3.1 醫療費用增速趨緩，醫?；鹇杂薪Y合。在2004-2011年8年間次均醫療費用增長24.6%，年均增幅僅為2.79%，遠低于全國和全省同期平均增幅。在住院人次增加、門診特定項目費用占比提高以及保障標準提升的情況下，醫保統籌基金當期結余率始終維持在2%-3%的合理水平。

3.2 成本意識得到強化，醫療行為趨向規范。以2011年度三級醫院結算情況為例，成本控制好的醫院住院費用結付率達到105%，而有的只有93%。此舉有利于激發醫院強化內部管理，降低醫療費用的自生動力。

3.3 保障績效穩步提升，惠民功能更加彰顯。統籌基金支出增長過快的勢頭得到有效控制，統籌基金收入的增長就可充分用于提高保障水平，減輕個人負擔。8年來，淮安多次出臺政策調整意見，提高統籌基金支付比例，報銷限額由原來的15萬元調整為不設封頂線。2011年參保人員個人現金支付（包括政策范圍外費用）僅為21.6%，全年住院人數是2003年的2.6倍，門診特定項目報銷的人數是2003年的4.4倍，初步實現病有所醫。

3.4 醫保管理趨于主動，管理方式轉向宏觀。醫保經辦機構不僅減輕了大量的醫療明細審核工作量，而且節約了管理成本，降低了管控難度，達到了淡化“藥品目錄”、“醫療服務項目”的管理要求，實現了醫保經辦管理由被動向主動，由微觀到宏觀的轉變。

4 基本體會

總額控制下的病種分值結算辦法打破傳統付費方式的單一性和局限性，得以順利實施，得益于以下方面：

4.1 增進理解認同是實施付費改革的基本前提。病種分值結算辦法醞釀之初，醫院也存在著種種顧慮。通過邀請專家論證、組織醫院討論、提請政府決策，醫、保雙方最終形成共識：面對醫保基金入不敷出的局面，必須改革付費方式，而病種分值結算是較為先進、能夠平衡各家利益的結算方式。

4.2 形成激勵約束是完善付費機制的核心內容。醫療費用控制的關鍵點在于醫院自我管理，通過充分引入競爭機制，可以有效地形成此消彼長的激勵約束機制，營造合理施治、合理用藥、“優勞優得”的氛圍。

4.3 暢通訴求渠道是妥處例外爭議的有效支撐。根據日常管理中發現的問題和醫患雙方的合理訴求，建立長效性、可持續的調節機制、配套機制等，使結算模式更加合理完善。

4.4 健全監管服務是規范醫療行為的關鍵環節。通過一系列扎實有效的措施加強監管和服務，如建立醫管、稽核、駐醫院代表共同構成的多層次監管體系；完善定點協議，使年度考核始終與結算辦法相互配套、有效呼應；為定點機構提供“周轉金”，使醫院不再“等米下鍋”等，使醫療行為更加規范。

4.5 運作公開透明是構建醫保和諧的根本保證。運行中，邀請醫院代表和有關專家全面參與，實現信息公開、流程通透，如病種和分值的確定，經過“三上三下”的反饋和專家評審，確保病種覆蓋全面廣泛，分值形成更加科學合理。

[1]人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心.醫療保險付費方式改革經辦管理城市實例[M].北京:中國勞動和社會保障出版社,2012.

[2]段政明.如何把握按病種付費[J].中國社會保障,2012(9):80-81.

[3]]國務院辦公廳.關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知(國辦發[2012]20號)[E].2012.