肢體骨折內固定治療的相關不良問題分析

苗巍 張之智 胡金明 盧偉 李曉東 盛得巖 趙鵬

肢體骨折內固定治療的相關不良問題分析

苗巍 張之智 胡金明 盧偉 李曉東 盛得巖 趙鵬

目的探討肢體骨折內固定治療的相關不良問題的防治。方法本組全肢體骨折內固定治療的相關不良問題53例，本組病例50例再次手術治療，針對相應原因進行改進，術后更加可靠的制動和外固定。2例取除內固定，1例股骨轉子間骨折畸形愈合未手術而觀察。結果本組病例均得到隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18個月。8片顯示骨折最后均達到骨性愈合，最終均功能滿意。結論

術后的不良問題大部分原因是由于醫源性，只有少部分是患者順從性差所致，針對相應原因進行改進，需要提高內固定技術和加強圍手術期管理，以降低術后的不良問題發生率。

骨折;內固定;不良

內固定治療骨折的失敗病例對促進骨折治療的理念發展起了關鍵作用，骨折治療的理論和實踐正是經驗和教訓的總結。內固定治療骨折的不良問題使我們反思，問題?解決方法?方法總比問題多，此使我們不斷進步并獲得新的成功。我們對自2005年1月至2011年1月內固定治療骨折的不良問題病例共53例進行分析總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共53例，男37例，女16例，年齡18～77歲，平均47歲。骨折部位:肩鎖關節1例，鎖骨1例，肱骨8例，尺骨6例，橈骨2例，股骨13例，脛骨12例。髓內釘固定19例，金屬板固定34例。

1.2 內固定相關不良問題 骨折不愈合50例，內固定斷裂或松動50例;其他3例。

1.3 治療方法 本組病例50例再次手術治療，針對相應原因進行改進，術后更加可靠的制動和外固定。2例取除內固定，1例股骨轉子間骨折畸形愈合未手術而觀察。

1.4 結果 本組病例均得到隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18個月。8片顯示骨折最后均達到骨性愈合，最終均功能滿意。

2 討論

2.1 原因分析:

2.1.1 肩鎖關節脫位，肩鎖鉤固定肩端，鉤插入肩關節腔。原因是術中平臥位透視導致圖像出現誤差，未能發現肩端鉤打入肩關節腔。

2.1.2 內固定術后內固定松動，斷裂、骨折不愈合。原因是術后未采取可靠的外固定，在骨折愈合前鄰近關節活動而導致骨折端活動，內固定松動，最終骨折不愈合，內固定松動或斷裂。

2.1.3 內固定術后內固定切割骨質，骨折畸形愈合。股骨轉子間骨折，頸干角縮小，原因是骨質疏松，過早負重，不排除骨質疏松，髖部肌肉收縮導致頸干角縮小。

2.1.4 內固定術后早期內固定折彎，骨折畸形愈合。1例肱骨髁上骨折，重建板固定，患者患有精神分裂癥，術后3 d，發現切口處有大量滲血，上臂向外成角畸形，可能系患者不自主地活動，患肢家屬為制止患者活動而扶握其前臂進行對抗。

2.1.5 內固定術后骨折愈合，內固定斷裂，股骨干骨折交鎖釘術后。原因是骨折已經愈合，未及時取除內固定，主釘反復墜壓下端鎖釘導致鎖釘斷裂。

2.1.6 伽瑪釘內固定治療股骨轉子間骨折，遠端鎖釘未置入主釘內。原因是由于牽引床影響C臂機進行股骨干側位透視，而未在術中透視。

2.2 術后的不良問題可以說大部分原因是由于醫源性，只有少部分是患者順從性差所致。Watson Jone教授認為，“骨不連往往是外科醫生的無能，而不是成骨細胞的無能”?？追本?］認為一名合格的矯形外科醫生就應熟悉股骨干的解剖，能夠正確地估計骨折端血運破壞情況，有效地復位，了解內固定物的理化性質和力學性能，正確掌握內固定物和器材的選擇和使用，正確地分析內固定物和骨折端受力情況，有效地指導患者術后功能鍛煉。丁學文等［2］認為，骨折不愈合原因很少，但總的說來“人為因素”大于成骨缺陷的作用，由于大腿肌肉豐富，股骨干骨折復位后所受肌肉收縮力大，加上肢體力活動產生的剪力、旋轉力，是骨折不愈合的一個重要原因，因此堅強固定為骨折愈合關鍵。術后管理不當:對患者術后功能練習指導應盡心盡責，股骨干骨折術后不得早期負重，而出患者出院時往往籠統告之2～3個月或更長時間可下地行走，忽視何時下地。尚須參考X線中骨痂生長的客觀情況，致使一些因多方面原因骨痂生長較慢的骨折。相對過早負重而變成骨不愈合。我們認為更多的時候是我們醫生應該反思，在內固定技術和圍手術期管理方面是否不折不扣的執行制度和監督?只有不折不扣的執行制度和監督，才能將術后的不良問題發生率降低至最低，這樣才能使患者受益，醫生受益，醫患關系和諧。

2.3 很多失敗病例是數個原因共同作用的結果。術中過度損傷骨膜。反復鉆孔，也會影響固定質量，早期螺釘不同程度松動與此有關;術前對內固定的長度未做可靠判斷，準備的內固定型號不全，隨意剪短內固定(如板或螺釘)，引起電解;術中對內固定隨意折彎敲擊塑形，由于表面損傷而引起電解;加壓板未按加壓步驟進行;對張力側置放的板誤放在非張力側;濫用鎖釘板，釘的數量過多，釘的位置或穿透皮質數量不符合要求;骨折分型錯誤而選錯內固定和入路，導致螺釘把持力不強，金屬板不能起到支持和橋接作用;交鎖釘靜力固定，出現骨折延遲愈合表現時未及時改為動力固定。手術結束時未按照常規對骨折復位和內固定進行多位置的透視檢查是導致骨折復位和內固定不良的原因，是醫生執行制度不力，是完全可以避免的，是應該避免的。

2.4 本組病例均再次手術治療內固定失敗者，取出內固定，用更合適的內固定固定。內固定穩定者，則不更換內固定單純植骨。有髓內固定條件的股骨、脛骨的盡量選用髓內固定，否則仍選鋼板固定。所有病例均取自體髂骨植骨。術后復查8片，根據骨折愈合情況，指導患者康復鍛煉，避免骨折愈合前過度負重，并觀察肢體功能恢復情況。在本組病例中，以股骨、脛骨和肱骨的不良問題發生率較高，考慮與其附著肌肉力量強大，遠端所受的杠桿應力大。

2.5 本組最多的因素是在骨折愈合前過早過度的活動導致內固定松動，從而骨折端不良應力而不愈合，最終內固定斷裂。Ogrodnik等［3］認為鋼板具有一定的彈性，當其放于一側是不足以承受肢體活動的全部負荷，同時內固定也不能縮短骨折正常愈合的時間。骨折后早期愈合組織剛度低，此時需要防止過大的應力/應變，以保護血供和新生的肉芽組織及骨痂，加速骨折愈合。張先龍等［4］認為骨折愈合之前就完全負重會增加骨折端的位移，造成骨折不愈合及鋼板螺釘斷裂?；颊呓洑v一次失敗后，對第二次內固定明顯表現對治療的順從性增高，使骨折得以順利愈合。

［1］孔繁君.股骨干下1/3骨折鋼板內固定失敗的生物學和力學分析.中國社區醫師·醫學專業，2009，11(225):27．

［2］丁學文，宮長東，李榮升，等.股骨干骨折內固定失敗原因分析.中國傷殘醫學，2010，18(1):50．

［3］Ogrodnik PJ，Moorcroft CI，Thomas PB.A fracture movement monitoring system to aid in the assessment of fracture healing in humans.Proc Inst Mech Eng，2001，215(4):405．

［4］張先龍，王小平，喻鑫罡，等.主動負重和被動加載時骨折局部力學環境的比較研究．中華創傷骨科雜志，2007，9(3):258．

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