豬尾巴導管聯合尿激酶治療包裹性膿胸56例療效觀察

李奇 侯愛敏

豬尾巴導管聯合尿激酶治療包裹性膿胸56例療效觀察

李奇 侯愛敏

目的探討豬尾巴導管聯合尿激酶治療包裹性膿胸臨床療效。方法 選我院2010年1月至2012年7月膿胸患者56例，應用膿腔內留置豬尾巴導管聯合尿激酶沖洗進行引流，觀察其療效。結果40例一次性沖洗后引流痊愈，12例好轉，5例出現輕度胸痛癥狀，3例3次治療后引流液變為淡紅色，1例無效開胸行胸膜纖維板剝脫術。結論豬尾巴導管引流聯合尿激酶沖洗治療包裹性膿胸操作簡單、創傷小、風險小等優點，可減少住院花費，療效確切，有一定的臨床應用價值。

包裹性膿胸;尿激酶;豬尾巴導管

膿胸是胸外科常見的感染性疾病，治療以全身應用廣譜抗生素、胸穿抽液或胸腔閉式引流排膿為主，但包裹性膿胸臨床治療效果常不理想。我院收集2011年1月至2012年7月包裹性膿胸患者56例，行豬尾巴管膿腔引流聯合尿激酶胸腔注入沖洗治療，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例56例，男36例，女20例，年齡5～76歲，平均45歲;合并肺部感染者10例，合并糖尿病者8例，合并支氣管胸膜瘺者3例。臨床癥狀為持續性低熱或不規則發熱、胸痛、胸悶、咳嗽、乏力、貧血等，血像升高、血沉快。均經應用抗生素、穿刺抽液等治療，效果欠佳。入院后胸部B超診斷為包裹性積液，診斷性胸腔穿刺抽液證實為膿胸，同時作細菌培養加藥敏試驗，細菌培養13例培養出致病菌。

1.2 治療方法 本組病例均全身應用敏感抗生素，霧化吸入等對癥治療。使用北京樂普公司豬尾巴型引流導管。B超定位取坐位或半臥位。局部消毒鋪巾，局麻后應用Seldinger技術進行穿刺，抽出膿液證明穿刺成功，置入導絲，拔出穿刺針，擴皮，沿導絲置入豬尾巴導管，退出導絲，可順利抽出膿液，證明引流管通暢，4號線縫合一針并在15 cm處固定導管，敷貼固定。導管接注射器盡量抽凈膿液，生理鹽水反復沖洗膿腔后抽出，接一次性引流袋。每天10 ml肝素鹽水沖管一次。對有分隔的包裹性膿腔，B超引導下分別穿破間隔，盡量使其相互連通，用甲硝唑注射液反復沖洗膿腔至引流液變清，經導管向包裹性膿腔內注入含有20萬U尿激酶的生理鹽水50～100 ml，夾閉引流管，囑患者變動旋轉體位，6 h后放開引流管，每次引流100～500 ml，每周治療2～3次，最長治療3周，治療1周、2周后分別行胸部B超或CT檢查觀察療效。

1.3 療效判定標準 ①治愈:B超或CT證實膿液及膿腔吸收超過90%，肺組織膨脹良好，無發熱、胸痛、咳嗽等癥狀，無肋間隙變窄或胸廓變形。②好轉:膿腔分隔減少，肋間隙變窄不超過2個肋間，膿液吸收超過80%，臨床癥狀明顯改善，肺組織局部膨脹不全。③無效:膿腔分隔未見減少，引流效果差，膿液吸收不足50%，局部肺組織不張明顯，肋間隙變窄超過2個肋間或有胸廓塌陷畸形，臨床癥狀無明顯改善。

2 結果

治療1周后，40例一至兩次沖洗后體溫即降至正常，血像、血沉下降，B超或CT證實膿液及膿腔吸收超過90%，肺組織膨脹良好，無胸痛、咳嗽、胸悶等癥狀，未見肋間隙變窄或胸廓畸形，視為治愈。12例經2～4次治療后好轉。5例注尿激酶后有輕度的胸痛，經多次沖洗時癥狀明顯，適當口服止疼藥。3例經3次沖洗治療后引出淡紅色液體。1例因膿腔壁較厚膿液機化，治療無效，開胸行胸膜纖維板剝脫術。

3 討論

膿胸是指胸膜腔化膿性感染，是臨床常見病和多發病，而小兒膿胸發病率高且90%以上繼發于肺部感染［1］。有專家認為身體外傷部位易感染金葡菌，經血轉移至毛細血管網停留在肺表面形成膿腫，直接擴散至胸腔而繼發膿胸，而肺炎球菌常經呼吸道進入致肺膿腫形成。據資料報道，36% ～57%肺炎伴不同程度的胸腔積液，約1%的成人細菌性肺炎發展成膿胸［2］。

常規穿刺抽液、胸腔閉式引流治療對已形成的纖維素條索、包裹、多房分隔效果差。多次胸穿增加穿刺風險且抽液量受到限制，而傳統的閉式引流管粗，創傷大，患者痛苦大，影響下床活動，不利于肺膨脹。作者使用Seldinger技術將特制的豬尾巴導管留置膿腔引流膿液可有效解決以上方法的不足。該方法優點:①類似于一次胸腔穿刺，創傷小，不切口，導管質軟豬尾巴型設計且8F管徑使患者疼痛感減輕，即使放置背部，多數患者仍可平臥位睡眠。②可控制引流速度，防止短時間內排出大量胸液引起的復張性肺水腫。③可方便進行導管沖洗或稀釋膿液、抽液后封管及胸腔內注藥治療。④根據膿液粘稠度不同，可選擇8F、10F、12F等型號的導管。

由于急性膿胸早期纖維素滲出較多，胸膜腔粘連形成膠凍樣分隔，易造成胸腔引流不暢，故早期胸腔灌洗非常重要，常使用0.9%氯化鈉注射液灌洗，促進引流通暢，纖維素被沖洗引出，減少粘連，易于提高療效。術后因胸腔滲血或炎性滲出，胸腔內集聚大量纖維素和黏蛋白，造成引流不暢。故術后使用尿激酶治療膿胸，通過溶解纖維素稀釋膿液改善引流，減少粘連及纖維板形成。丁東［3］曾報道將尿激酶注入胸膜腔可有效地降低胸膜肥厚、減少粘連發生的機率。雖然纖維素溶解劑可導致全身性的纖溶狀態、增加出血的風險，但目前文獻中尚未發現胸腔內注入溶栓劑引起出血的報道。3例經沖洗治療后引出淡紅色液體，考慮為胸膜毛細血管通透性增加，紅細胞滲出增多所致，停止注藥后2～3 d引流液逐漸轉清。

影響膿胸預后的關鍵在于早發現、早治療。盡早確診并開始有效引流是提高治愈率、降低開胸手術率的關鍵。本組病例中40例經過抗感染、豬尾巴導管引流，一次性沖洗后達到臨床治愈。12例經2～4次治療后，明顯好轉。1例因膿腔壁較厚膿液機化，引流無效，開胸行胸膜纖維板剝脫術。值得注意的是:雖然豬尾巴導管有4個側孔，引流效果好，但需注意把握適應證，操作雖然微創，管徑不能太細，需加強管腔沖洗，預防管腔阻塞;另外經導管引流后，需患者加強深呼吸，用力咳痰，適當下床活動，配合吹氣球等動作以促進肺膨脹?？傮w看來，采用B超引導下對包裹性膿胸穿刺置入豬尾巴導管引流聯合尿激酶沖洗治療，操作簡單、創傷小、風險小等優點，可減少住院花費，療效確切，有一定的臨床應用價值。

［1］ 劉祥懷，潘小進，楊增華，等.不明原因胸腔積液83例纖維支氣管鏡檢查分析．實用臨床醫藥雜志，2007，(9):101-102．

［2］ 呂貴林，胡文興.尿激酶膿腔灌注治療頑固性膿胸12例臨床分析．職業衛生與病傷，2002，17(40):325-326．

［3］ 丁東.胸膜腔內注入尿激酶預防結核性滲出性胸膜炎所致胸膜肥厚和包裹性積液的研究．中華結核和呼吸雜志，2001，24:32-34．

475002開封市第二人民醫院心胸外科(李奇);河南醫藥技師學院侯愛敏(侯愛敏)