肩周炎的經筋病機實質與治療探討

程 永

（重慶市渝北區中醫院針灸科，重慶 401120）

美國肩肘外科醫師學會定義：肩周炎是一類引起盂肱關節僵硬的粘連性關節囊炎，表現為肩關節周圍疼痛，肩關節各個方向主動和被動活動度降低，影像學檢查除骨量減少外無明顯異常的疾患。可分為原發性和繼發性兩類。臨床上分為：1）疼痛期，2）僵硬期，3）緩解期。本病有一定自限性，未經治療者整個病程為12～42個月，平均30個月。但約60%的病例不能完全恢復正常，患肩活動度低于對側正常肩關節。本病好發于40～70歲的中老年人，在這個年齡段有2%～5%的患病率，女性較男性多見，左右手無明顯差異[1]。

1 肩關節的中醫學解剖生理特點

《說文·筋部》曰：“筋，肉之力也”，“從力，從肉，從竹”，“竹，物之多筋者。”竹、肉、力結合起來是指能產生力量的纖維組織。據現代解剖學，中醫學中的筋應指肌肉為筋，肌腱為盡筋，筋膜為膜筋，骨膜為束骨筋[2]等。

1.1 經筋與肩關節的生理聯系 《素問·痿論》指出：“宗筋主束骨而利機關。”《靈樞·經脈》也指出：“筋為剛，肉為墻。”機關者，關節也，說明經筋的生理功能是聯絡關節，保證關節正常運動并對人體起保護作用。

在《靈樞·經筋》中有其解剖學基礎。手太陽之筋“入結于腋下”，“后走腋后廉，上繞肩胛，循頸出足太陽之筋前，結于耳后完骨”；手少陽之筋“上繞臑外廉，上肩走頸”；手陽明之筋“上臑，結于髃”，“繞肩胛，挾脊”，“從肩髃上頸”；手太陰之筋“上臑內廉，入腋下，出缺盆，結肩前髃上結缺盆，下結胸里”；手少陰之筋“上入腋，交太陰”；手心主之筋“上臂陰，結腋下，下散前后挾脅”；足少陽之筋“上走腋前廉，系于膺乳”，“上出腋”；足太陽之筋“上挾脊上項”，“結于枕骨”，“從腋后外廉，結于肩髃”，“入腋下，上出缺盆，上結于完骨”。手六經之經筋與足太陽、少陽之經筋環聚繞結于肩關節周圍，構成相對閉合的膜筋系統，對肩關節提供支撐，為相應經絡提供通道，聯屬骨骼，共同完成肩關節的生理功能。

1.2 經筋與經絡之生理關系 人體有皮、肉、筋、脈、骨、六腑、五臟等解剖結構，有氣、血、精、津、液等物質基礎，從氣血的生成來看，“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，絡脈皆盈，乃注于經脈”（《靈樞·癰疽》）；從筋骨的營養供應來看，營衛入于經脈后，從絡脈分出支脈并層層分級，進而營養五臟六腑、四肢百骸，所以《靈樞·本臟》指出：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”《靈樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫絡。”《靈樞·經脈》指出：“諸絡脈皆不能經大節之間，必行絕道而出入，復合于皮中，其會皆見于外。”由于“肝主身之筋膜”（《素問·痿論》），手六經之經筋及足少陽、太陽之經筋結聚環周于肩關節，形成相對閉合的筋膜系統，因此肩關節（大節）之經筋與骨骼的濡養需要通過絡脈走“絕道”來提供，經脈行于“分肉”之間而運行氣血，滲灌十五絡，進一步入滲孫絡為經筋提供營養，而經筋（其間隙為“分肉之間”）為經脈提供通道與支撐，“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見”（《靈樞·經脈》），故“血脈和調，肌肉解利”（《靈樞·天年》）是經脈與經筋的生理常態。

1.3 經筋與骨之生理聯系 從筋骨聯系上看，經筋具有聯綴四肢關節，約束骨骼，維絡周身，主司運動的功能。手六經之經筋與足太陽、少陽之經筋環聚繞結于肩關節周圍，構成相對閉合的筋膜系統，對肩關節提供支撐，為相應經絡提供通道，聯屬骨骼。骨的營養代謝通過行于經筋“絕道”的絡脈來提供。氣血和調，脈道通利，“心主身之血脈”功能正常，筋骨得濡，則關節功能正常，是故《素問·痿論》指出：“宗筋主束骨而利機關也。”從臟腑角度看，“肝主身之筋膜……腎主身之骨髓”（《素問·痿論》），肝腎同源，精血互化，相互為其滋養，共同完成對筋骨的濡養功能。

2 肩周炎內、外病因及相互影響

2.1 外邪侵襲 風寒濕邪或熱邪等外邪，經皮毛入絡脈而經脈，最后留于筋骨間，影響氣血津液的運行而發病。所以《素問·痹論》指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”或熱邪侵淫；對于病邪侵入途徑，《素問·皮部論》指出：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于絡脈，留而不去，傳入于經……邪之始入于皮也，泝然起毫毛，開腠理；其入于絡也，則絡脈盛色變；其入客于經也，則感虛乃陷下；其留于筋骨之間，寒多則筋攣骨痛。”

2.2 積累勞損或外傷后遺 積累勞損可以傷及人體筋骨肌肉，是肩周炎發生的一個重要因素之一，對于肩關節而言，長期的外展外旋位，是肩部筋傷的重要原因，或者跌仆損傷后遺，絡脈受損，絕道閉塞，筋肉修復不全，骨亦失于濡養，均可致外邪乖虛入絡，導致肩周炎的發生。

2.3 肝腎不足或脾胃虛損 《靈樞·邪客》指出：“肝有邪，其氣流于兩腋。”肝腎不足，則筋骨不強，肝虛則失其疏泄調節氣血主潤諸筋之職，腎虛則失其主骨生髓化生氣血之能致衛外不固（衛氣宣發于上焦肺，生長于中焦脾胃，根源于下焦腎）、筋失所養、骨失所充。衛外不固，外邪入中，客于筋骨而發為痹病。脾主肌肉與四肢，脾胃虛損，則氣血生化障礙、衛外不固，血虛筋肉失養，四肢失榮，或水濕痰濁留著，阻滯經絡，筋骨失養，外邪乘虛入侵或易于勞損而發病。

3 肩周炎經筋病理三環節

3.1 血脈凝澀、津液澀滲、聚沫而為痛（瘀沫期）[3]肩周部經筋病變早期主要病理變化為“沫”與“瘀”。各種原因（外感風寒濕熱等邪、七情內傷氣血、筋肉外傷與積累勞損）導致的“血脈凝澀”（《靈樞·百病始生》）而為“瘀”、“津液澀滲”（《靈樞·百病始生》）凝聚而為“沫”，“聚沫而為痛”（《靈樞·五癃津液別》），“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”（《靈樞·周痹篇》）；或經筋外傷，傷及經絡，血液瘀積于筋肉之間，為腫為痛。同時，經脈中之津液進一步澀滲外溢，聚而為沫而排分肉而痛，或澀滲積聚而為腫。這是經筋病早期的主要病理變化與發生機制，此期經筋病主要表現為“痛”。

3.2 經筋拘急、“絕道”閉塞、筋膜攣急（經筋拘急期）[3]肩周部經筋病變中早期或中期主要病理變化為“筋膜攣急”。手六經之經筋及足少陽、太陽之經筋結聚環周于肩關節，形成相對閉合的筋膜系統，其營養供應依靠走“絕道”的絡脈來提供。經筋之病，“寒則筋急”，筋急則“絕道”閉塞，閉塞則絡脈不利，血不濡筋則筋膜進一步攣急，致筋膜內壓增高與筋結處“拉應力”增大[4]；同時由于“瘀”“沫”所致的疼痛引起的“痛性痙攣”也進一步加劇了筋膜內壓與應力損害[4]（脈絡瘀滯、津液澀滲為沫）。另一方面，筋為骨提供營養，筋膜受病，脈道不利，骨亦失其所養，可致骨內絡脈瘀滯和壓力增高的病理結局。此期經筋病主要表現為“筋急”如痛、脹、靜息痛、晨僵等各種證候。

3.3 “橫絡”、筋結病灶卡壓經脈致氣血失榮、筋痿骨損（筋結病灶形成期）[3]肩周部經筋病變中后期或后期主要病理變化為“痰核與瘀沫絞結”。此期經筋病理主要表現在四個方面：一是“沫”聚久而成的“痰核”與“久瘀”和再生的新“沫”絞結致“筋結病灶”形成和關節內“粘連”，表現為“橫絡”、“條索”與“結節”狀物，進一步卡壓經脈，“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通”（《靈樞·刺節真邪》）、阻滯絡脈，產生局限性或系統性（經筋系統）的筋肉攣縮；二是因“條索”與“結節”狀物阻滯氣血，血不榮筋而至經筋本身痿軟縱緩無力，發展成“筋縱”階段；三是因為氣血不利、筋肉失榮，筋不養骨、骨內瘀滯和高壓日久致骨損破壞；四是筋骨俱病內動肝腎致筋性內臟病的發生。

而臨床上所見之肩周炎病例，往往是痰核與瘀沫絞結，經筋拘急（早期為主）與拘攣（中期或中晚期為主）互見，經脈與“絕道”內的絡脈互阻共現的病理過程。因此，治療上當綜合考慮，不可偏執一方面。

4 現代醫學對肩周炎主要病理機制認識[5-8]

本病發病機制不明確，可能與如下機制相關：1）Dupuytren 攣縮。2）成纖維細胞的增生。3）反射性交感神經營養不良。4）基質金屬蛋白酶的減少。5）關節腔容量的減小。6）關節囊明顯增厚，滑膜充血增厚。7）而肩袖間隙處喙肱韌帶的病變可能是肩周炎發病的原發病灶和病理機制。表現為：肩袖間隙處關節囊膠原纖維增粗、排列紊亂、扭曲，喙肱韌帶呈束帶狀增厚攣縮，其中有增生的成纖維細胞、肌成纖維細胞和大量Ⅲ型膠原。

其主要病理過程有如下機制：

1）以慢性無菌性炎癥為基礎，刺激神經末梢，導致肌肉及筋膜痛性痙攣收縮，筋膜內壓增高，營養血管因壓力增高及肌筋膜痙攣而受壓供血障礙，結果缺血缺氧，無氧代謝加速，無菌性炎癥加劇，形成因痛增痙——因痙增痛的惡性循環。

2）慢性無菌性炎癥激發組織修復重啟，因缺血缺氧而修復不全，炎性滲出增加，導致纖維組織廣泛增生、結疤、粘連的發生，最終導致肩關節粘連，功能障礙。

3）而早期的痛性痙攣及中期的痛性攣縮，均可明顯卡壓從頸到肩部的支配神經及供應肩部組織的營養血管，導致雙卡或多卡效應，疼痛加劇。

4）其最終的病理結局是：慢性無菌性炎癥、纖維組織增生、結疤、粘連；無菌性炎癥所致的因痛增痙到因痙增痛的惡性循環；粘連、痙攣的組織對支配神經及營養血管徑路的雙卡及多卡效應；其三位一體的病理過程交錯絞織，形成疼痛與功能障礙，以及治療方面的不徹底性，必需對其全面干預，才可奏全功。

5 肩周炎“筋結”病灶常見部位與查灶法

“筋結”病灶常見部位為經筋結聚部位與各經筋交匯部位，應進行重點探查。其具體查灶法應遵循上述規律，由淺如深、由輕到重層層探查。“筋結”病灶具體表現為：壓痛點、條索狀物、結節狀物等。

一是查足太陽經筋結于頸胸椎“挾脊”、“結于枕骨”、“從腋后外廉”、“結于肩髃”、“上結于完骨”等部；二是查足少陽經筋“上走腋前廉”、“系于膺乳”等部；三是查手太陽經筋“入結于腋下”、“后走腋后廉”、“上繞肩胛”、“循頸出足太陽之筋前”、“結于耳后完骨”等部；四是查手少陽經筋“上繞臑外廉”、“上肩走頸”等部位；五是查手陽明經筋“上臑，結于髃”、“繞肩胛”、“挾脊”、“從肩髃上頸”等部位；六是查手太陰經筋“上臑內廉”、“入腋下”、“出缺盆，結肩前髃上結缺盆”、“下結胸里”等部位；七是查手少陰經筋“上入腋，交太陰”等部位；八是查手心主經筋“上臂陰，結腋下”、“下散前后挾脅”等部位。

具體來講，以《宣蟄人軟組織外科學》中關于頸肩部壓痛點探查法[9]，務必全面找尋壓痛點、相應條索、結節狀物等為進針點，一般集中在肌肉起止點、交匯點以及神經血管穿越處。目的是全面消除壓痛點及肌痙攣、條索、結節狀物。

6 肩周炎經筋病變治療原則與方法

6.1 肩周炎治療原則 肩部經筋病總的治療法則：采用“溫通”法。《靈樞·經筋》指出：“經筋之病，寒則筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”；“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”；“焠刺者，刺寒急也，熱則筋縱不收，無用燔針。”在粗銀質針的治療過程中，可依據病期選擇針刺的部位，并采用不同的手法進行治療，但以“溫通”為基本法則。

6.2 肩周炎治療方法 對于肩周炎疼痛階段為主者，由于其“血脈凝澀”、“津液澀滲”、“聚沫而為痛”，因此，采用粗銀質針[10]溫針“分肉”之間，以“溫經散寒、消沫止痛”。

對于肩周炎處于筋膜攣急、“絕道”閉塞、筋膜系統內壓增高，“盡筋”應力加重，骨內瘀滯形成階段，治療宜盡速解除筋膜系統內壓[4]，降低筋骨內壓力，使“絕道”開通，絡脈通利，血供恢復。粗銀質刺法可理分肉、開通閉塞之筋膜，降低筋膜及骨內壓力。并視其絡脈瘀滯者，刺絡放血，進一步降低筋膜內壓，防止繼發病變的發生。

對于筋結病灶形成階段，由于“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也”（《靈樞·刺節真邪》），此期宜采用溫通“解結”法，針用粗銀質針（針身直徑0.6～1.1 mm，依病情選擇長短粗細者）或薛立功之長圓針針刺法[2]溫針以溫通解結、散寒通絡、祛瘀生新（破壞陳舊性病理組織，使之形成新的創傷組織，從而激發組織修復過程的重啟，并在積極治療中形成新的健康組織）。

以上治療方法，針刺至骨為度，遇麻感及疼痛感避讓，防傷及神經與血管，針后加用艾灸溫針加強療效，體現經筋病溫通法的>基本原則。

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