中醫外導法在子宮內膜異位癥治療中應用現狀*

李沛霖，趙志梅，王建玲，李 潔

（天津中醫藥大學第二附屬醫院婦科，天津 300150）

子宮內膜異位癥（EM，以下簡稱內異癥）是指具有生長功能的子宮內膜出現在子宮腔以外的部位，在育齡婦女中有10%～15%的發病率，且有明顯上升趨勢，是影響育齡女性生活質量的重要疾病。內異癥發病機制復雜，病變廣泛，極具侵襲性，具有類腫瘤特性，其惡變問題也逐漸被重視[1]。

內異癥病灶多集中在盆腔，具有周期性出血壞死，逐漸形成囊腫包塊的特點。中醫認為其為離經之血。離經之血，蓄積于下焦，壅滯成瘀，則氣必運行不暢，氣滯血瘀互相搏結，結成癥瘕。《景岳全書·婦人規·癥瘕類》云：“瘀血留滯作癥,惟婦人有之，其證則或由經期,或由產后,凡內傷生冷,或外受風寒；或恚怒傷肝,氣逆而血留；或憂思傷脾,氣虛而滯；或積勞積弱,氣弱而不行,總由動血之時,余血未凈,而一有所逆,則留滯日積而漸以成癥矣?！苯陙?，中醫藥治療內異癥臨床、實驗研究都取得了很大的進展。臨床對于多途徑給藥治療內異癥的嘗試較多，尤其是中藥外導法在臨床實踐中效果頗佳，現將其近年研究成果進行系統的梳理。

中醫外導法，是將藥物經肛門塞入或灌入腸道以治療疾病的一種外治法，即“導而通之”的治法，屬中醫八法中“下法”的范疇。漢代時期，醫圣張仲景在其《傷寒雜病論》中記載了最早的導法，如《傷寒論》云：“陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻也，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導?！薄督饏T要略》曰：“胃氣下泄，陰吹而正喧，此谷氣之實也，豬膏發煎導之。”其中的蜜煎導法即是最早的栓劑法，土瓜根及豬膽汁導法即是最早的灌腸法，開創了中醫直腸給藥的先河。根據臨床治療病證及所選藥物的不同，外導法可用于臨床多種病證治療，正如《理瀹駢文》中所言：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳。”[2]

現代醫學[3]認為，直腸周圍血管密集、血運豐富，藥物易于通過黏膜而被吸收。經肛門直腸給藥，藥物在直腸吸收主要有兩條途徑：一條是通過直腸上靜脈，到腸系膜下靜脈，經脾靜脈，再到門靜脈進入肝臟，進行代謝后再由肝臟進入大循環；另一條是通過直腸下靜脈和肛門靜脈，經陰部內靜脈到髂內靜脈，繞過肝臟進入下腔大靜脈，進入大循環。有研究表明，經直腸給藥約有50%～70%不經肝臟而直接進入大循環，生物利用度較高；另外，直腸淋巴系統對藥物的吸收幾乎與血管微循環吸收具有相同的地位。直腸給藥途徑與口服給藥相比，胃黏膜可免受刺激性藥物的刺激；經直腸吸收，藥物不因胃腸pH值或酶的破壞而失去活性，且有一半以上藥物免受肝臟首過作用的破壞。

內異癥的病灶大多是在盆腔,直腸給藥還可以通過直腸黏膜吸收藥物直接作用于盆腔異位病灶,可改善盆腔瘀血狀態及微環境,使病灶部位的血藥濃度較高，療效更好。

1 臨床研究

1.1 單純中藥直腸給藥 周世誼[4]以三棱、赤芍、莪術、郁金、桃仁、鹿角霜、補骨脂、桂枝、土鱉蟲、雞內金為基本灌腸方隨癥加減，治療內異癥總有效率達93.8%，明顯優于血府逐瘀湯對照組的84.4%。孫運海等[5]運用自擬菟仙消癥煎隨證加減灌腸配合微波治療內異癥106例，總有效率為94.2%,痛經及月經失調等癥狀基本消失緩解,卵巢囊腫消失32例，縮小44例，妊娠率為45%。藥物組成：菟絲子、仙靈脾、紅藤、敗醬草、白花蛇舌草、土鱉蟲、水蛭、三棱、莪術、昆布、海藻、穿山甲珠、赤芍、荔枝核、皂角刺、黑丑、肉桂。徐紅香[6]用少腹逐瘀湯加減保留灌腸治療內異癥，總有效率為95.7%與孕三烯酮西藥組的87.5%，和空白組的66.7%比較，差異有統計學意義。張磊等[7]采用中藥清異湯保留灌腸與達那唑口服進行療效對比，結果顯示灌腸組與西藥組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；而不良反應發生率差異有統計學意義（P＜0.05），灌腸組不良反應低于達那唑組。方藥組成：丹參、浙貝母、制乳香、制沒藥、紅藤、敗醬草、肉桂、延胡索、赤芍、當歸、桃仁。

1.2 中藥內外同治 趙莉等[8]比較了中藥紅藤方單獨口服、內異灌腸方（莪術、皂角刺、升麻、紅藤等）單獨灌腸、中藥紅藤方加內異灌腸方和西藥達那唑治療濕熱瘀阻型內異癥的臨床療效，發現內異灌腸方、紅藤方能不同程度地改善內異癥患者的臨床癥狀，縮小病灶;中藥口服、中藥口服加灌腸治療在改善痛經癥狀方面優于單純中藥灌腸。于冰姣等[9]以丹莪婦康煎膏為對照組，用自擬扶正消癥湯加減，輔以中藥灌腸（白花蛇舌草、敗醬草、紫草根、丹參、黃柏、木香）治療內異癥，在治療有效率和妊娠率方面均優于對照組。鄔素珍等[10]觀察發現內異丸合內異灌腸液(丹參、血竭、桃仁、莪術、赤芍、虎杖等）聯合治療內異癥的療效優于單純內異丸和西藥丹那唑,且無明顯不良反應。徐繼輝[11]比較了桂枝茯苓丸加味內服并灌腸治療內異癥，與單純血府逐瘀湯加味內服，前者療效明顯優于后者。保留灌腸方在桂枝茯苓丸基本方加敗醬草、紅藤、三棱。吳躍軍等[12]采用自擬中藥溫陽化瘀理氣方（藥物由淫羊藿、巴戟天、三棱、莪術、香附、路路通、昆布、澤蘭、乳香、沒藥等組成）灌腸配和口服中成藥宮瘤清膠囊治療內異癥。治療后子宮內膜異位包塊明顯縮小，CA125值較治療前明顯降低。李建湘[13]觀察了散結鎮痛膠囊配合中藥保留灌腸加理療治療內異癥的臨床療效。發現觀察組在改善痛經、性交痛、腹痛癥狀,減小盆腔包塊方面優于米非司酮對照組，且可保持患者正常月經周期。張青萍在辨證治療內異癥時，針對病情嚴重者，予復方大血藤灌腸劑﹙忍冬藤、大血藤、敗醬草、蒲公英、皂角刺、丹參、赤芍等﹚灌腸，與內服藥共奏清熱解毒、活血化瘀之效，減輕內異囊腫與周圍組織粘連、水腫，縮小包塊[14]。徐彩等[15]以活血化瘀法為基本治則，基礎方：三棱、莪術、皂角刺、全當歸、丹參、赤芍、雞血藤隨證加減，水煎服，同時原方保留灌腸?？傆行蕿?8.06%，且療效與療程成正比。

1.3 西藥配合中藥直腸給藥 王曉潔[16]發現，米非司酮聯合中藥保留灌腸和孕三烯酮治療復發性內異癥均能有效改善患者的臨床癥狀，米非司酮聯合中藥保留灌腸治療復發性內異癥前者療效更好，可使血清雌二醇（E2）保持在卵泡期水平，有利于早日受孕。中藥保留灌腸方：丹參、赤芍、桃仁、當歸、三棱、莪術、穿山甲、熟地黃、夏枯草、甘草、紅藤、敗醬草。邵順芳[17]比較了單純口服米非司酮治療內異癥與加用桂枝茯苓湯內服，復方毛冬青灌腸液（毛冬青、敗醬草、忍冬藤、大黃、枳殼）保留灌腸的治療效果，發現米非司酮+中藥組療效優于單純米非司酮組。方旭紅[18]采用假孕療法治療輕度內異癥患者（18-炔諾孕酮,炔雌醇，或安宮黃體酮），用假絕經療法治療中度患者（丹那唑）的基礎上，加用自擬穿蛭合劑和中藥灌腸方（敗醬草、三棱、白花蛇舌草、黃柏、紅藤、莪術），發現兩組總有效率和妊娠率無統計學差異，中藥組子宮內膜抗體陽性轉陰率顯著提高。莊桂蓮等[19]觀察口服孕三烯酮聯合康婦消炎栓直腸用藥治療卵巢內異癥和盆腔內異癥患者疼痛的療效。口服孕三烯酮聯合康婦消炎栓直腸用藥治療內異癥疼痛療效好,可明顯提高內異癥的治愈率。陳何紅[20]根據不同生理周期采用內服中藥（血府逐瘀湯加味）、保留灌腸（院內制劑消癥液）、孕激素甲羥孕酮片治療內異癥，與單純口服孕激素甲羥孕酮片治療比較，總有效率為93.33%，復發率為19.05%，均優于后者

1.4 手術配合中藥直腸給藥 具春花等[21]觀察補腎活血方配合莪棱灌腸液（由三棱、莪術等中藥組成）保留灌腸，治療腹腔鏡術后內異癥伴不孕的臨床療效。結果發現中藥加灌腸組妊娠率優于中藥組；兩組對抗子宮內膜抗體（EmAb）、CA125有明顯的改善作用。梁雪芳等[22]于內異癥手術前3個月給予中醫藥綜合療法治療。結合月經周期和患者辨證結果，給予補腎化瘀,理氣化瘀,或化瘀止痛中藥內服；莪棱灌腸液保留灌腸；中藥四黃散（大黃、黃芩、黃柏等中藥制成藥粉），用開水與蜜糖調后溫敷下腹部，能有效減少內異癥的術后復發。吳曉華等[23]將100例患者隨機分為治療組和對照組，治療組用中藥口服配合灌腸，對照組用丹那唑口服。結果治療組總有效率為93.88%，治愈率為26.53；對照組總有效率為76.19%，治愈率為11.90%，治療組療效優于對照組。

2 實驗研究

魏紹斌等[24-25]發現，內異康復栓直腸給藥對內異癥大鼠異位和在位內膜組織形態學均有影響，內異康復栓中劑量組和丹那唑組顯著減少內異癥大鼠異位內膜的腺體數目，內異康復栓高、中劑量組明顯縮小內異癥大鼠異位內膜被覆上皮面積，使被覆上皮厚度明顯變薄，但對內異癥大鼠在位內膜的腺體數目和面積無明顯影響。可見內異康復栓可促進異位病灶組織萎縮,而對在位內膜組織結構無明顯影響。內異康復栓直腸給藥對內異癥大鼠異位和在位內膜雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）表達具有影響，內異康復栓高、中劑量組能顯著降低異位內膜ER、PR的表達，并對在位內膜下降的ER、PR水平有上調作用，可見其可能通過抑制異位內膜細胞內ER、PR的合成而發揮治療作用,且對在位內膜異常的ER、PR表達有一定的調節作用。孟海萍等[26]應用經陰道超聲觀測中藥保留灌腸（七厘散、蒲黃、五靈脂、莪術、三棱、皂角刺、桂枝、敗醬草）治療的內異癥患者在治療前后子宮動脈血流阻力指數（RI）的變化，發現子宮內膜異位的患者治療后黃體中期子宮動脈的RI變化與治療前有統計學差異，提示中藥保留灌腸不僅能改善患者的臨床癥狀,還能降低子宮黃體中期子宮動脈的阻力指數。馬瑞芬等[27]以孕三烯酮為對照，觀察了口服理氣活血、化瘀消癥中藥，結合中藥灌腸（三棱、莪術、蒲黃、五靈脂、延胡索、赤芍、血竭等）治療內異癥效果。結果顯示中藥對內異癥引起的痛經、盆腔結節或包塊、不孕等癥狀有良好效果。中藥組內異癥患者血清EmAb的陰轉率，與孕三烯酮組無統計學差異。

中藥外導法具有吸收快，直達病所，減輕藥物對消化道的刺激，及消化系統對藥物的影響，生物利用率高的特點，經檢索未見有直腸黏膜損傷報道。臨床治療許多婦科疾病常能收到事半功倍之效。中醫內治與外治結合治療內異癥的方法已在臨床廣泛開展。但其作用機制研究還少之又少，其對腹腔內環境的影響，對異位內膜組織“黏附—侵襲—血管形成”機制的影響都有待于進一步探討，相關研究勢必會為中藥治療內異癥的研究開辟一個新領域。

[1]郎景和.關于子宮內膜異位癥的在認識及其意義[J].中國工程科學，2009，11（10）：137－142.

[2]元在敏.《傷寒論》導法的>應用及其對醫學的貢獻[J].實用中醫內科雜志，1993，7（1）：3－4.

[3]李衛真,方 玲.試論導法的>治療機理與作用[J].中醫外治雜志,1999，8（1）：3－4.

[4]周世誼.中藥灌腸治療子宮內膜異位癥64例療效觀察[J].中國醫藥指南，2012 ，10（4）：226－228.

[5]孫運海，孫運群，等.自擬菟仙消癥煎灌腸配合微波治療子宮內膜異位 106 例[J].中醫藥信息，2008，25（4）：41－42.

[6]徐紅香.中藥灌腸治療子宮內膜異位癥相關不孕臨床觀察[J].實用中醫藥雜志，2011，7（3）：153－154.

[7]張 磊，祝佩芹.清異湯保留灌腸治療直腸子宮內膜異位癥療效觀察[J].四川中醫，2007，25（12）：84－85.

[8]趙 莉，葉玉妹.不同中醫方案治療子宮內膜異位癥的臨床研究[J].上海中醫藥雜志，2011，45（6）；43－45.

[9]于冰姣，趙永紅.中藥治療子宮內膜異位癥臨床觀察[J].中國誤診學雜志，2009，9（9）：2055－2056.

[10]鄔素珍，陳秀廉.內異丸合內異灌腸液聯合治療子宮內膜異位癥的臨床觀察[J].廣州中醫藥大學學報，2006，23（3）：198－202.

[11]徐繼輝.桂枝茯苓丸加味治療子宮內膜異位癥50例[J].河南中醫，2008，28（7）:21-22.

[12]吳躍軍，劉淑杰.中藥綜合治療子宮內膜異位癥患者血清CA125的療效評價[J].中醫學報，2010，25（6）：1181.

[13]李建湘.散結鎮痛膠囊配合中藥保留灌腸治療子宮內膜異位癥臨床觀察[J].中國醫藥導報，2007,4(30):36.

[14]章利晨，張 潔.張萍青中醫辨證論治子宮內膜異位癥經驗[J].浙江中醫藥大學學報，2012，36（2）：156-157.

[15]徐 彩，趙瑞華.活血化瘀法治療子宮內膜異位癥慢性盆腔痛67 例臨床觀察[J].浙江中醫藥大學學報，2012，36（5）：497-498.

[16]王曉潔.米非司酮聯合中藥保留灌腸治療復發性子宮內膜異位癥的臨床研究[J].中國醫藥導報，2011，8（1）：35－37.

[17]邵順芳.中西醫結合治療子宮內膜異位癥80例[J].現代中西醫結合雜志，2008 ，7（14）：2168－2169.

[18]方旭紅.中西醫結合治療子宮內膜異位免疫性不孕癥71例[J].浙江中醫雜志，2009，44（12）：890.

[19]莊桂蓮，侯加平.孕三烯酮聯合直腸用藥治療子宮內膜異位癥疼痛療效觀察[J].中國婦幼保健，2009，24（9）：1281-1282.

[20]陳何紅.中西醫結合治療子宮內膜異位癥45例療效觀察[J].北京中醫藥大學學報,2007,30(9):643-645.

[21]具春花，金鐘大.中藥內外合治腹腔鏡術后內異癥伴不孕療效觀察[J].遼寧中醫雜志，2007，34（7）：915-916.

[22]梁雪芳，向東方.中醫藥綜合療法干預與子宮內膜異位癥盆腔狀況 87 例分析[J].陜西中醫，2006，27（6）：672－673.

[23]吳曉華，張翠蘭.中藥口服配合灌腸治療子宮內膜異位癥49例[J].光明中醫，2011，26（12）：2467－2468.

[24]魏紹斌，王 妍.內異康復栓對子宮內膜異位癥異位和在位內膜組織形態學的影響[J].四川中醫，2008，26（12）：91－93.

[25]魏紹斌，曹亞芳.內異康復栓對子宮內膜異位癥大鼠異位和在位內膜雌、孕激素受體的影響[J].中國中醫藥信息雜志，2007，14（11）：25-27.

[26]孟海萍，張 恒.經陰道超聲檢測評估中藥灌腸治療子宮內膜異位癥的療效[J].上海醫學影像，2006，15（1）：52-53.

[27]馬瑞芬，鄧 娟.中藥口服加灌腸治療子宮內膜異位癥EmAb陽性患者 65 例療效觀察[J].中國中醫藥科技，2012，19（2）：163-164.