內鏡黏膜下層剝離術的并發癥及處理

劉娜娜，歐希龍

(1.東南大學醫學院，江蘇 南京 210009;2.東南大學附屬中大醫院 消化內科，江蘇 南京 210009)

內鏡黏膜下層剝離術(endoscopy submucosal dissection，ESD)是一項新的治療消化道早期腫瘤的微創技術，能實現較大病灶的一次性整塊切除，且剝離的病灶能提供完整的病理診斷資料，減少病灶的殘留和復發。但是，ESD操作時間長，技術難度大，并發癥發生率高。作者就ESD的并發癥及處理方法作一綜述。

1 ESD的并發癥及處理

1.1 出血

1.1.1 術中出血、處理及預防 ESD術中肯定會發生出血，一般通過止血處理不會影響手術操作。各研究機構對ESD術中各病變部位出血的發生率報道不一，出血常見于胃部病變者(3% ～ 7%)［1］，Oda 等［2］對2001—2003年使用ESD治療的945例胃腫瘤患者的臨床研究結果顯示:術中出血的發生率為6.7%(63/945);病灶位于胃中上三分之二者術中出血的發生率比胃下三分之一者高(分別為8%和3%);此外腫瘤越大，術中出血風險越大，腫瘤直徑＞3.0 cm時出血發生率為12%，而直徑＜2.0 cm時僅為4%。

大部分患者ESD術中出血量不大，內鏡下可成功止血。出血較多時需術中輸血，內鏡下止血困難者應轉為外科手術。在已有的報道中，尚無ESD術中出血導致死亡的病例。Kim等［3］的研究結果表明，術中出血的發生率為4.7%(16/337)，其中只有1例轉外科手術(0.3%)，其余均在內鏡下成功止血。而 Oka等［4］的研究結果顯示，術中出血的發生率為22.6%(44/195)，有1例予術中輸血治療(0.5%)，無需手術治療。

術中出血常用處理方法有(1)藥物止血:用含去甲腎上腺素的冰鹽水沖洗創面，使微血管收縮，達到止血的目的，且該方法還可以明確出血部位，以利于進一步止血;而胃部病變可通過使用抑酸劑沖洗創面，達到止血目的。(2)氬離子凝固法(APC)［5］:使用APC燒灼視野中可見的小血管以達到直接止血的目的。(3)直接電凝:對直徑＜2 mm的血管使用高頻電刀頭端或熱活檢鉗直接電凝止血。(4)止血鉗:對直徑＞2 mm的血管可通過夾閉血管及周圍組織進行電凝止血，但是該法會降低黏膜下層的隆起高度，易引發穿孔。目前出現一種新方法［6］:先用止血鉗電凝血管，再用電刀將凝固的血管切除，然后行黏膜下層注射，使黏膜下層充分隆起。通常使用的止血鉗是Coagrasper(FD－410LR，日本歐林巴斯生產)。(5)內鏡夾:當出血量大(如動脈性出血)，使用止血鉗止血無效時，可以用內鏡夾直接夾閉出血部位［7］，必要時用內鏡夾封閉創面，達到術中止血和預防術后出血的目的。如果使用內鏡夾夾閉后出血仍未能停止，可用尼龍繩在內鏡夾根部結扎出血部位［8］。

ESD術中出血的預防方法有:(1)在黏膜下注射液中加入少量腎上腺素收縮微血管;(2)行黏膜下層注射時要注入足夠的注射液以充分壓迫血管起止血作用;(3)使用凝固電流行黏膜下層剝離;(4)在切斷黏膜下大血管之前，先用電流將其凝固［9］。

1.1.2 術后遲發性出血 術后遲發性出血是指ESD術后30 d內出現嘔血或者黑便和(或)血紅蛋白下降＞20 g·L－1，需內鏡下急診止血治療。Tsuji等［10］研究了ESD術后遲發性出血危險因素，發現與ESD術后出血有明顯關系的危險因素有腫瘤的位置、術者電凝止血經驗、每日服用的與胃損傷和(或)出血相關的藥物。Oka等［4］報道術后遲發性出血發生率為6.2%(59/945)，胃中下三分之二病灶較上三分之一病灶遲發性出血發生率高(分別為6%和1%)，且術后24 h內出血占76%，2～7 d出血占12%，8～15 d的出血占12%，表明遲發性出血最常發生在術后24 h內。

遲發性出血一旦發生，應在急診內鏡下行止血治療;若出血量過多應及時補充血容量。目前，基本上無轉外科手術治療的病例報道［11］。遲發性出血的預防方法有:(1)術后24 h內絕對臥床，常規心電監護，注意觀察患者生命體征、大便性狀等。(2)術后使用質子泵抑制劑。有研究表明，與組胺受體拮抗劑相比，質子泵抑制劑可以有效降低ESD所致人工潰瘍術后出血的發生率。Ang等［12］研究表明，雷貝拉唑組出血率明顯低于西米替丁組(6%vs17%)。(3)病灶完整剝離后對創面進行正確處理［13］。(4)提高術者的操作技術。

2 穿 孔

穿孔是ESD最嚴重的并發癥之一，若未及時處理可出現嚴重氣腹、縱隔氣腫或腹膜后氣腫及彌漫性腹膜炎［14］，而大腸內由于存在的細菌和糞便，其穿孔后引起的腹膜炎較胃穿孔更為嚴重。

2.1 術中穿孔

ESD所致穿孔發生率約為1% ～7%，位于大腸病變者穿孔率高于胃部病變者。Oda等［11］研究結果表明，胃中上三分之二病灶穿孔率顯著高于下三分之一病灶(4% ～7%vs1%)，腫瘤直徑＞30 mm者穿孔發生率高于直徑＜30 mm者(8%vs3%)，有潰瘍形成者的穿孔發生率高于無潰瘍者(6%vs3%)。Saito等［15］研究了200例行ESD治療的大腸癌患者，穿孔發生率為5%(10/200)，不同部位的大腸腫瘤穿孔率無顯著差異。穿孔危險因素有:(1)電凝:是穿孔最常見的原因［16］;(2)病灶位于大腸、胃中上三分之二，病灶直徑＞30 mm及有潰瘍形成易發生穿孔;(3)大量空氣的注入:使管腔擴張，導致管腔內高壓力狀態易引起穿孔［17］;(4)黏膜下層注射:行黏膜下層注射時會引起一些內鏡下不易發現微小穿孔，腹部CT檢查可見游離氣體。

術中穿孔的處理:(1)內鏡治療:穿孔較小且沒有導致嚴重的并發癥時，可行內鏡下封閉，成功率約為98.3%［18］。胃穿孔的封閉主要有兩種方法［19］:孔徑＜1 cm時單獨使用內鏡夾封閉;孔徑＞1 cm時使用網膜作斑片修補穿孔。由于食管、大腸無網膜，故對孔徑＜1 cm的穿孔可采用內鏡夾封閉，而＞1 cm的穿孔即需手術治療。帶套圈的夾子(Loop clip)［20］可用于關閉大穿孔，它是由一個金屬夾子及連于其上的尼龍繩套圈組成，使用Loop clip連接黏膜缺損邊緣，然后有規律的逐一放置多個夾子來完整地關閉黏膜缺損。(2)藥物及輔助治療:內鏡治療后結合禁食水、胃腸減壓、臥床休息、抗感染等治療。(3)穿刺減壓:嚴重氣腹時需穿刺減壓，多采用14 G的穿刺針在腹部超聲指導下從側面行穿刺減壓［21］。(4)手術治療:對于較大穿孔內鏡下無法關閉者或者穿孔引起嚴重并發癥者，需急診外科手術治療。

術中穿孔預防:(1)術前做好腸道準備，如禁食、腸道清潔。(2)術中不斷地向黏膜下層注射液體，使黏膜下層隆起達到足夠的高度，從而與肌層分離。(3)選擇合適的切割設備。在結腸ESD中，多選用屈刀，其使用刀身進行切割，在內鏡尖端連接一個透明帽，可以使切割在一個開放的視野中進行。此外，新出現的抓握型剪鉗(grasping type scissors forceps，GSF)［22］具有齒狀切割緣，易于抓住靶組織以便電流切割，外緣是絕緣的，可避免損傷周圍組織。(4)用二氧化碳代替空氣進行胃腸道內注入，因其吸收快，可減輕管腔擴張，降低管腔內壓力。

2.2 術后遲發性穿孔

術后遲發性穿孔常發生在ESD術后2 d或者更久，發生率相對較低。Fujishiro等［23］的研究顯示，術中穿孔率為5.5%(11/200)，而遲發性穿孔僅為0.5%(1/200)。術后遲發性穿孔的原因尚不明確，可能與術中過度電凝、內鏡夾脫落、外科手術吻合口處病灶、糖尿病及血液透析有關［24］。

遲發性穿孔一般較大，可引起嚴重的并發癥，如急性彌漫性腹膜炎、氣腹等，尤其是大腸穿孔，需緊急外科手術治療。遲發性穿孔危險性較大，當患者出現腹部膨隆、皮下氣腫、劇烈腹痛時，要高度警惕穿孔的可能。預防方法有:術中避免對創面的過度電凝，確保內鏡夾的固定，術后抽吸出多余的氣、液體;術后予胃腸減壓、嚴格禁食、臥床休息、抗感染等輔助治療。

3 腹 痛

ESD術后腹痛一般較輕微，表現為腹部持續性隱痛，1～2 d即可緩解，主要是由于ESD造成的人工潰瘍所致。術中出現腹痛多與操作時間過長、電凝過度、注氣過多等刺激胃腸壁關［25］。

ESD術后腹痛的治療:(1)術后常規應用質子泵抑制劑、抗生素等;密切觀察患者腹痛程度、伴隨癥狀及腹部體征，注意與穿孔鑒別。(2)腹部按摩以促進術中注入的氣體排出。

ESD術中腹痛的預防:(1)鎮靜是預防術中劇烈腹痛的有效措施，將手術時間控制在鎮靜劑藥效維持時間內或者選用鎮靜維持時間較長的藥物可以減少術中腹痛的發生［26］。(2)CO2代替空氣注入管腔:胃腸腔吸收CO2的速率是空氣的100倍以上［27］，可很快被吸收而減輕管腔擴張、降低腔內壓力。研究證實注入CO2可減輕腹痛，可安全用于無肺部疾病的患者［28］。

4 狹 窄

ESD術后造成的狹窄可能發生于食管、胃竇部、幽門前區、賁門部。Iizuka等［29］研究報道，胃腫瘤ESD術后的狹窄發生率為1.9%(6/308)，其中幽門前區3例，胃竇2例，賁門1例;潰瘍灶橫徑超過管腔的75%是發生狹窄的危險因素。Fujishiro等［30］研究報道，食管癌ESD術后狹窄發生率為16.5%(13/79)，其中有9例(69.2%，9/13)病灶橫徑超過管腔的3/4，說明病灶橫徑超過管腔3/4時易發生狹窄。

ESD術后的狹窄治療:(1)球囊擴張。有報道使用可控半徑的氣囊擴張器［31］在高危險組(橫徑＞3/4管腔)進行早期干預，可有效控制狹窄或纖維化形成。一般從ESD術后1周開始，重復擴張直至潰瘍灶愈合。(2)支架置入。自擴張金屬支架可很好緩解吞咽困難，目前常用的是鎳鈦支架［32］。可降解的聚乙烯左旋乳酸食管支架［poly－L－lactic acid(PLLA)esophageal stent］［33］是一種新型生物可降解支架，用于 ESD術后食管良性狹窄的治療，然而，關于這種支架預期的降解和狹窄開放的關系，仍需繼續研究。

5 其他并發癥

5.1 急性腸梗阻

急性腸梗阻是一種罕見的并發癥。Park等［34］報道了1例ESD術后出現急性腸梗阻的病例。該患者為老年男性，盲腸端腫瘤直徑＞40 mm，手術過程順利，術后18 h出現急性腸梗阻，表現為腹痛、腹部膨隆伴腸鳴音亢進，腹平片提示腸管擴張，可見多個氣液平，腹部CT提示回腸末端至盲腸因腸壁炎癥水腫而管腔變窄，近端腸腔擴張充滿液體。給予禁食、抗感染、灌腸等處理，腸梗阻癥狀漸好轉。病因尚不清楚，可能是由于ESD術后出現黏膜炎癥放大反應導致腸壁過度水腫阻塞腸腔所致。此外，還包括交感神經過度刺激、長時間操作注入過多的氣體以及鎮靜藥等共同的作用。一般采取保守治療，如禁食、胃腸減壓、抗感染、靜脈補液等，促使急性炎癥消退，可以取得良好的效果。

5.2 局部缺血

局部缺血也是一種少見的并發癥。Probst等［35］報道了1例85歲合并心血管疾病的胃癌患者，在ESD術后20 h出現廣泛性胃局部缺血，內鏡示胃竇周圍黏膜廣泛缺血性壞死，經短期禁食、抗感染等治療后逐漸恢復。局部缺血病因尚不明確，可能是腎上腺素注入動脈導致動脈收縮所致，還與微循環受損、長時間黏膜下注射壓迫組織及患者自身的合并癥(如低血壓、貧血、心衰、動脈硬化)等有關。首選保守治療，給予短暫禁食、抗感染、補液及止痛等對癥支持治療。

6 ESD的培訓

ESD主要缺點是操作時間長，技術難度大，并發癥發生率高，其解決的最根本措施是提高操作者的操作技術和經驗。2004年日本組織了以ESD操作演示和專家授課為主要內容的ESD研討會，以促進ESD技術的學習和推廣［36］。關于學習曲線的研究提示，ESD操作經驗的提高可以改善ESD治療結果并且縮短操作時間［37］。該研究由一個有經驗的內鏡師進行結腸腫瘤的ESD操作，共完成120例，所有病例按時間分成3個階段:第1階段，1～40病例，第2階段，41～80病例;第3階段，81～120病例。在該研究中，以每單位面積樣本的操作時間來表示操作熟練度，第1、2、3階段的熟練度分別為18.9、12.6、12.9 min·cm－2，整塊切除率分別為92.5%、90%、97.5%，整塊和無瘤邊緣切除率分別為85%、77.5%、92.5%，陽性邊緣發現率分別為 12.5%、20%、7.5%，穿孔發生率分別為12.5%、5%、5%。由此可得出以下結論:為掌握整塊切除大腸腫瘤的ESD技術，大約需要完成80例操作，而完成40例即可熟練ESD技術、降低穿孔發生率。此外，在動物模型上進行ESD操作的訓練，有利于ESD操作技術的掌握，可更安全的應用于患者［38］。Vázquez－Sequeiros等［39］研究了 ESD 操作的培訓模式，具體分為4步:(1)查閱ESD現有文獻及理論，加強理論知識的學習;(2)在體外動物模型進行ESD訓練;(3)在體內動物模型進行ESD訓練;(4)在患者身上進行ESD操作。結果顯示，經過訓練在體內動物模型及患者身上進行ESD操作，整塊切除率為100%，無并發癥，這種訓練模式在提高ESD操作技術上是有效的。

7 結 語

ESD在早期消化道腫瘤的治療上有很多的優點，值得有條件醫院的內鏡醫師予以重視并開展這一技術。但ESD發生出血、穿孔等并發癥的幾率較高，為使ESD可以更安全有效地應用于消化道早期腫瘤的治療，在進行ESD操作時要熟練掌握ESD操作技術及其適應證、禁忌證，選擇合適的切割工具，盡量減少并發癥的發生。此外，開展ESD操作技術培訓，提高操作者的技術和經驗，也有利于減少并發癥的發生。

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