重型顱腦損傷患者氣管切開術后的護理

溫蘭 梁麗芬

重型顱腦損傷患者氣管切開術后的護理

溫蘭 梁麗芬

目的探討重型顱腦損傷患者氣管切開術后護理的方法。方法對31例重型顱腦損傷患者氣管切開術后的護理工作和病情演變情況進行回顧性分析。結果采取一系列合理的護理措施后，31例重型顱腦損傷行氣管切開術患者中22例安然度過急性期，最終拔除氣管套管。5例自動要求出院，4例因顱腦損傷過重死亡。有4例發(fā)生肺部感染，占12.9%。結論重型顱腦損傷患者氣管切開后，應做好基礎護理，保持呼吸道通暢，采取有效的氣道濕化，及時清除氣道分泌物等措施，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果。

重型顱腦損傷；氣管切開；護理

顱腦損傷特別是重型顱腦損傷患者常常因急性呼吸功能衰竭而危及生命[1]。建立人工氣道、保持呼吸道通暢是搶救重型顱腦損傷患者的重要治療手段。為了確保患者呼吸道通暢，改善腦缺氧，減輕腦水腫，氣管切開術的應用最為切實可靠。但氣管切開術后，患者喪失了呼吸道對吸入氣體的加溫加濕功能，極易引起呼吸道并發(fā)癥，加重病情。因此，術后護理十分重要，是搶救重型顱腦損傷患者成功的關鍵。2007年9月～2011年9月我院為31例重型顱腦損傷患者行氣管切開術，在積極治療的同時采取一系列合理的護理措施，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

選擇2007年9月～2011年9月我院收治的31例重型顱腦損傷患者為研究對象，男20例，女11例，年齡5～71歲。其中，車禍傷22例，墜落傷6例，其他傷3例。入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分為3～5分11例，6～8分20例，腦挫裂傷合并顱內血腫7例，顱內血腫10例，腦挫裂傷13例，腦干損傷1例。置管時間最短為5d，最長28d。

2 結果

31例重型顱腦損傷行氣管切開術患者中22例安然度過急性期，最終拔除氣管套管。5例自動要求出院，4例因顱腦損傷過重死亡。有4例發(fā)生肺部感染，占12.9%。

3 護理

3.1 病情觀察 對氣管切開術患者特別是昏迷患者，持續(xù)血氧飽和度及心電監(jiān)測，密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征的變化，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。氣管切開的最初幾個小時，應專人監(jiān)護，密切觀察患者的呼吸情況，有無術后出血、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫，隨時吸出血性分泌物。如患者煩躁，要約束好患者，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑。

3.2 體位的護理 氣管切開術后24～48h取平臥位，而后在病情允許時抬高床頭15～30°，以利于改善通氣，增加組織供氧。每2h協(xié)助患者翻身、叩背，翻身時最好由兩人合作，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性，翻身后及時檢查患者頸部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防套管扭曲受壓、位置不正、套管脫出等而發(fā)生氣道損傷出血及呼吸困難。

3.3 氣管套管護理 氣管切開套管系帶應打死結，松緊度以帶子和頸部之間可放入成人一小手指為宜。在切開的最初幾天，應每班檢查系帶的松緊度，以防套管脫出。因此時竇道還未形成，導管的脫出會導致再次插入困難[2]。嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，內套管更換、消毒1次/8h, 取放內套管之前均將氣管內痰液吸凈，每日消毒切口周圍，保持敷料清潔干燥，隨時更換污染敷料。氣囊充氣程度以氣囊有彈性，如觸口唇為度，一般充氣8～10ml, 如有條件最好用氣囊測壓表測定，氣囊壓力在25mmHg以下。趙丹寧等[3]認為氣囊壓力在18.4～21.8mmHg時，能有效保證通氣和預防氣囊對粘膜的壓迫性損傷。

3.4 吸痰護理 吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施，由于吸痰本身對呼吸道又是一種損傷，因此，必須嚴格掌握吸痰的時機、方法和技巧[4]。護士要仔細觀察患者的吸痰指征，按需吸痰，減少不必要的操作。如患者出現氣道壓力升高、病人嗆咳、痰鳴音、聽診肺部有濕音、動脈血氧分壓及SpO2下降等指征時，應給予及時吸痰。為避免吸痰引起的血氧濃度降低，引發(fā)呼吸困難，吸痰前后給予純氧吸入1～2min再操作。吸痰管應選擇軟硬適中、質地好、外徑小于氣管插管內徑的1/2。重型顱腦損傷病人吸痰的壓力在150mmHg為宜[5]。吸痰先吸凈氣管內痰液，再吸凈口、鼻腔內的分泌物，吸痰管要在無負壓狀態(tài)下輕輕插入氣管插管內，當病人有咳嗽反射或插入有阻力，即停止繼續(xù)插入并稍退1cm左右，松開負壓，邊旋轉吸引邊退出吸痰管。吸痰時間不可過長，一般不超過10～15s/次，兩吹吸引間隔時間為1～3min，以免加重患者缺氧和引起顱內壓升高。吸痰過程中注意觀察患者的心率、血壓、SpO2等參數變化，常規(guī)SpO2＜90%、心律失常、氣道痙攣時應停止吸痰，接通呼吸機并給予高濃度氧氣。同時注意觀察吸痰前、后瞳孔情況，防止因吸痰刺激導致顱內壓增高。

3.5 氣道濕化護理 人工氣道建立后，患者失去了呼吸道對吸入氣體的加溫加濕功能，造成了呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干結，排痰不暢，可加重呼吸道阻塞，影響救治效果，甚至威脅患者的生命，氣道濕化在人工氣道護理工作中十分重要[6]。氣管切開使用呼吸機病人的氣道濕化方法是持續(xù)呼吸機濕化罐濕化，水溫保持在32～35℃，使用中及時向濕化罐內添加蒸餾水。可配合超聲霧化吸入法，將霧化液撞擊成為微細顆粒懸浮于氣流中進入呼吸道，用以治療呼吸道炎癥，稀釋痰液，促進排痰，2～3次/d,每次20～30min。氣管切開脫機患者，氣管口覆蓋無菌氣道濕化液濕紗布，每6～8h更換并保持紗布潮濕。氣管內滴注濕化液是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，可用0.45%氯化鈉溶液加抗生素或化痰藥等藥物，以靜脈輸液的方法排氣后，剪掉針頭，頭皮針軟管插入氣管套管內5cm后固定，以3～4滴/min或用微量泵控制8～12ml/h的速度持續(xù)氣管內滴入，滴入量為200～220ml/d。

3.6 基礎護理 機械通氣過程中應防止各種交叉感染，病室均采用空氣消毒器消毒2次/d，1h/次，嚴格控制探視人員。每天用含氯消毒液濕抹地面、病床等設施至少2次，保持室內空氣流通，室內溫度20～22℃，濕度50%～60%。每天給予2～3次口腔護理以減少細菌數，防止其下移而發(fā)生感染[7]。口腔護理液可根據口腔的pH值選擇，pH值高時可選用2%～3%硼酸溶液；pH值低時可選用2%碳酸氫鈉；pH值中性選用生理鹽水或1%～3%過氧化氫。醫(yī)護人員在工作中要嚴格執(zhí)行無菌操作，認真執(zhí)行“六步洗手法”，戴口罩，防止醫(yī)源性感染。呼吸機管路裝置定期消毒、滅菌處理。留置尿管要保持通暢，用碘伏消毒尿道口2次/d，盡量縮短留置尿管的時間。保持患者大便通暢，防止因便秘加重顱內出血。

3.7 營養(yǎng)護理 重型顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)，不能主動進食，且機體消耗大量能量和蛋白質，應給予合理而有效的腸內或腸外營養(yǎng)支持，對于昏迷或無法進食者采用留置胃管的方法給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪、易消化飲食。營養(yǎng)液的注入速度不宜過快，應遵循濃度從低到高、劑量由少到多、速度從慢到快的原則，使胃腸容易適應。營養(yǎng)液的溫度在35～40℃為宜，以減少對胃腸道的刺激，避免腹脹、腹瀉和腸痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。鼻飼前，檢查鼻飼管是否在胃內，病情允許時抬高床頭30～45°，每4～6h用無菌水沖洗胃管一次，以防堵塞和減少誤吸的發(fā)生。

3.8 心理護理 經過治療清醒的重型顱腦損傷患者由于對本身疾病預后不了解，常感到心理恐懼、害怕死亡、擔心顱腦損傷后會有后遺癥等，產生悲觀和抑郁等情緒，這種心理對患者的病情恢復非常不利。護理人員應用和藹的態(tài)度和親切的語言與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，掌握患者的不良心理，針對性地采取心理護理措施。通過醫(yī)護人員和患者家屬的積極配合，消除不良情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，促進患者的早日康復。

3.9 堵管和拔管 患者呼吸平穩(wěn)、缺氧糾正、咳嗽和吞咽反射恢復、呼吸道分泌物減少后可試行堵管。先堵內套管的1/2，如無呼吸困難，可進一步堵塞2/3，直至全堵24～48h而無呼吸困難，即可拔管。拔管前準備一套氣管切開器械，以防拔管后出現呼吸困難時重新插管。拔管前先吸凈套管內外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用凡士林紗布覆蓋傷口，外敷無菌紗布，給予換藥1次/d，直至傷口愈合。指導患者在咳嗽時按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時因局部高壓而引起漏氣。

4 討論

重型顱腦損傷患者氣管切開的護理要點是保持呼吸道通暢、減少呼吸道損傷和防止呼吸道感染。護理人員必須提高自身專業(yè)技術知識，加強工作責任心，嚴密觀察患者病情變化，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作，做好基礎、營養(yǎng)和心理護理，及時清除痰液，采取有效的氣道濕化，對氣道進行細致的觀察和精心的護理，從而避免氣管切開患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，促進患者早日康復。

[1]周宏.重型顱腦損傷應用機械通氣的護理體會[J].醫(yī)學理論與實踐，20011,24（15）：1838-1839.

[2]楊琨.重型顱腦損傷患者機械通氣的護理現狀[J].廣西醫(yī)學，2009,31（4）：593-595.

[3]趙丹寧，張江偉，李曉芳，等.人工氣道氣囊管理的護理進展[J].護理學雜志，2004,19（23）：70-71.

[4]劉翠華.重癥老年顱腦損傷患者氣管切開術后的的護理[J].中國實用護理雜志，2011,27（18）：9-10.

[5]管玉梅.重型顱腦損傷病人吸痰負壓的研究[J].護理學雜志，2004,19（8）：3.

[6]候金蘭.循證護理在氣管插管患者氣道濕化中的應用[J].中國實用護理雜志，2011,27（9）：1-2.

[7]黃麗群.呼吸衰竭機械通氣病人氣道的護理[J].右江民族醫(yī)學院學報，2008,30（2）：333-334.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.7.100

547500 廣西巴馬縣人民醫(yī)院（溫蘭 梁麗芬）