關節鏡下復位固定18例前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的臨床療效觀察

吉 明，徐立新，張小紅，熊 鑫

（重慶三峽中心醫院百安分院外二科 404000）

隨著交通事故以及人們參加體育運動的增多，前交叉韌帶（anterior crucial ligament，ACL）脛 骨止點撕脫骨折發病率明顯升高。由于傳統治療方法是切開復位，鋼絲、絲線或螺絲釘內固定，手術創傷大。現將本院關節鏡下復位固定18例ACL脛骨止點撕脫骨折患者的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月至2011年5月本院關節鏡下復位固定ACL脛骨止點撕脫骨折18例，其中，男15例，女3例；右膝10例，左膝8例；平均年齡38.93歲；交通事故傷12例，運動傷6例。按照Meyers－Mckeever[1]骨折分型方法，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型8例；合并半月板損傷8例，關節軟骨損傷6例，內側副韌帶損傷5例；術前X線片未見明顯關節炎表現。隨訪時間3～12個月，平均10.5個月。

1.2 手術方法 手術采用腰－硬聯合神經阻滯麻醉，大腿根部上氣囊止血帶，采用3個關節鏡手術入路——高位前外側入路、高位前內側入路和髕韌帶正中入路，術中首先持續沖洗，清除關節內積血及凝血塊。按一定的次序進行全面的膝關節內的常規檢查，探查關節軟骨、滑膜、交叉韌帶、半月板損傷情況，首先處理關節軟骨、半月板損傷，然后清理滑膜，最后清理骨床及撕脫骨塊，用刨削器和髓核鉗清理出骨床中的凝血塊和骨松質碎屑，以及纖維組織，用探鉤或者持物鉗將骨塊連同韌帶拉向脛骨骨床進行初步復位，檢查ACL是否松弛。如果發現ACL有明顯松弛，用彎頭髓核鉗將骨床加深2～3 cm，甚至更深，然后將頭部呈45°折彎的硬膜外穿刺針套管或采用Linvatec半月板修補器導引器作為導線器，從前外側入路插入，從ACL外側經ACL后側繞過到ACL內后關節間隙，通過導線器將一根2號Ethibon縫線從前外側入路經ACL外側－后側送到ACL內側，用縫線夾持器將該導線頭經ACL內側，從前內側入路拉出。如果骨折塊較小、骨塊粉碎或者固定線經骨塊容易向前滑脫，可用縫線夾持器在關節外打結，再推入關節腔，通過該方法將固定線在ACL前方骨塊上方系扎一下，這樣可以避免骨塊滑脫。在脛骨結節內側1～2 cm處做一個長約2 cm的縱形切口，皮下稍做分離，從前外側入路進鏡，從前內側入路和髕正中入路進ACL脛骨隧道定位器，自脛骨結節內側切口，向骨床的前內側緣和前外側緣鉆內、外側2個骨髓道，隧道外口距離1～2 cm，從側面看與脛骨縱軸成約15°，先鉆入直徑2.5 mm克氏針，而后用4.5 mm空心鉆頭沿克氏針擴通，從內側隧道插入縫線夾持器，夾住ACL外側固定線部分，將外側頭從該隧道拉出，再從外側隧道插入縫線夾持器，夾住ACL內側的固定線部分，輕拉固定線兩頭，將骨折塊復位，隨后逐漸伸直膝關節，將固定線兩頭于兩股骨髓道外口之間的骨橋上打結固定。術后關節腔放置引流管，彈力繃帶加壓包扎，下肢支具固定。

1.3 術后處理 術后24 h拔除引流管，將患肢用彈力繃帶包扎2 d，術后使用支具6周，盡早進行股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓練和推髕活動，術后即開始漸進膝關節活動訓練，6周內用可調節支具保護下逐步負重行走，直至骨折愈合，6周后去除支具，開始各種靈活性訓練。術后評估及隨訪患者，進行Lachman試驗、抽屜試驗檢測，攝片顯示有無骨塊松動，活動膝關節有無髁間窩撞擊，分別術后6、12個月進行Lysholm評分。

1.4 統計學處理 應用SPSS15.0軟件進行統計學數據分析，計量資料以±s表示，資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

X線片示全部患者骨折均Ⅰ期愈合，膝關節活動度恢復到正常解剖復位者17例，1例膝關節伸屈活動度為0°～110°。術后隨訪，Lachman試驗、抽屜試驗均陰性，無骨塊松動，無髁間窩撞擊，術后12個月Lysholm評分[（94.6±3.5）分]高于術后6個月Lysholm評分[（91.1±3.2）分]。

3 討 論

ACL脛骨止點撕脫骨折是前交叉韌帶損傷的一種類型，如果早期得到及時、恰當的治療，能較好地恢復前交叉韌帶的穩定功能。反之，可能造成膝關節不穩定或畸形愈合，致髁間窩撞擊，引起伸膝受限，晚期只能通過前交叉韌帶重建或髁間窩成形、骨塊去除等手術方法予以補救，若關節退變嚴重則只能行關節置換，所以，Ⅱ－Ⅳ型骨折[2]是絕對的手術適應證[3]。目前采用固定的方式選擇不一，傳統的手術方法是采用經髕旁的長弧形切口進行復位固定，術中需要將髕骨向側方脫位以顯露骨折部位，髕上囊、髕旁支持帶均受累。由于手術創傷大，所以住院時間長、術后反應重、膝關節功能恢復困難、術后常見膝關節僵直現象。隨著國外Mc Lennan[4]及國內趙金忠等[5－6]關節鏡技術微創治療脛骨棘骨折開展以來，關節鏡下復位內固定[7]逐漸替代了以往的開放復位固定。Sasaki等[8]和Veselko等[9－10]也多次在關節鏡下縫合固定ACL脛骨止點撕脫骨折，利用膝關節鏡技術治療ACL脛骨止點撕脫骨折的手術方式包括克氏針固定、螺釘固定[11]、鋼絲固定[12]、縫線固定[13]。金屬類材料固定多需二次手術取出，且在固定的過程中容易造成骨塊的破碎，對于骨折塊較小的Ⅳ型骨折，克氏針、螺釘固定往往不能有效固定，另外應用螺釘及克氏針固定不適合骨骺未閉的未成年人[14]，可能影響骨骺生長，鋼絲固定對關節影響較大。縫線固定基本適合各型的骨折，對骨骺的生長影響較小，選擇此種固定方式仍需謹慎，但其價格低廉，又免除了二次手術，減輕了患者的痛苦及經濟負擔，所以仍被廣泛采用。采用“8”字縫線固定能夠有效地防止骨塊前緣翹起，對于較小骨塊或者粉碎骨塊，能夠有效防止固定松動，固定可靠，術后能夠早期進行功能鍛煉，有利于膝關節功能更全面的恢復。聚乙烯縫線具有良好的彈性，意外暴力不易導致縫線斷裂和骨塊松動，相對其他固定更安全。由于術后需制動，少數患者會出現膝關節活動受限，甚至深靜脈血栓形成的可能，為防止膝關節粘連及深靜脈血栓的形成，可囑患者最大程度的活動髕骨，防止粘連，同時練習股四頭肌功能，防止肌肉萎縮，配合雙下肢間歇性氣壓治療，可有效地預防血栓形成。術后4～6周去除外支具同時可進行關節功能訓練機訓練，配合膝關節中藥熏洗[15]，膝關節的活動度很容易恢復。

綜上所述，關節鏡下復位、縫線“8”字固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折方法能有效地固定骨折塊，減少膝關節創傷，最大程度恢復膝關節功能，大大減輕了患者的經濟負擔和手術痛苦。

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