75例逆行性胰膽管造影術后相關并發癥分析

余 華，孫建明，張代忠，劉明忠，趙 宇，李紹英，唐 凈

（四川省達州市中心醫院 635000）

內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是膽胰疾病診治的重要手段之一，目前已廣泛應用于膽胰疾病的診治。ERCP術后可出現一系列并發癥，如ERCP術后胰腺炎（post－ERCP pancreatitis，PEP）、一過性高淀粉酶血癥、膽道感染、出血、穿孔等，一定程度上限制了該技術的應用。作者就75例ERCP術后相關并發癥進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年5月至2011年8月行ERCP手術共75例，其中男36例，女39例；年齡14～78歲，平均（53.2±11.6）歲。

1.2 方法

1.2.1 設備檢查 Olympus TJF－160R型十二指腸鏡及其相關配件。檢查病例均由一人操作完成。

1.2.2 圍術期處理 所有侵入性器械術前均嚴格清洗消毒。術前6h禁食、禁飲，常規碘過敏試驗。術前30min肌注山莨菪堿10mg、地西泮10mg、哌替啶100mg。術中76%復方泛影葡胺用生理鹽水稀釋至25%備造影用。

1.2.3 觀察指標 術前檢查血常規、肝功能、淀粉酶、出凝血功能、腹部超聲等。ERCP操作過程中觀察影響因素，包括插管時間、胰管顯影、術中腹痛等。術后并發癥觀察包括腹痛、發熱、嘔吐、黑便等，進行血常規、大便隱血、肝功能、淀粉酶和脂肪酶等檢查，根據病情復查腹部超聲和（或）CT等。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料以表示，計數資料以百分比（%）表示。

2 結 果

75例患者術前均未預防性使用奧曲肽及抗生素，ERCP操作總成功率為89.3%（67／75）。ERCP未成功患者8例，為十二指腸乳頭插管未成功。ERCP術后并發癥22例，發生率為29.3%。

本組發生PEP 6例（8.0%）。本組行鼻膽管引流術12例，行乳頭括約肌切開術（EST）11例，無并發癥發生。一過性高淀粉酶血癥（淀粉酶增高，但無腹痛）13例（17.3%）。PEP一過性高淀粉酶血癥患者，給予抗感染、生長抑素或奧曲肽等內科對癥治療后，淀粉酶均恢復正常，腹痛等癥狀消失，病情完全緩解，無重癥胰腺炎患者。

本組中膽道感染3例（4.0%），均為膽道梗阻患者，無重癥病例，均經抗感染等內科治療后痊愈出院。本組無膽道出血及膽道穿孔病例。未出現與ERCP術相關的死亡病例。

3 討 論

本組研究ERCP術后并發癥的發生率為29.3% ，高于以往報道［1］。然而，以往關于ERCP術后并發癥主要指急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、穿孔等，對術后單純血清淀粉酶升高不伴有腹痛及腹部體征者的高淀粉酶血癥未有涉及。同類研究中，ERCP術后高淀粉血癥發生率達22.2%～58.5%［2］。高淀粉酶血癥是ERCP術后最常見并發癥，經內科治療，短期內均可痊愈。

3.1 PEP 1991年，由Cotton等［2］專家制定了ERCP術后并發癥的共識意見。目前國內一些前瞻性的研究結果提示PEP的發病率為2%～9%。PEP是ERCP術后最常見的并發癥，根據病情的嚴重程度可以分為輕、中、重3級［1］。影響PEP的因素較多，與胰管顯影、插管困難、ERCP操作時間過長等有關［3－9］。胰管顯影者PEP發生率較高，胰管顯影是發生PEP的一個重要高危因素，向胰管內注射造影劑可引起胰管內流體動力學改變和腺泡的損傷。相比胰管造影，導絲進入胰管對PEP的發生無明顯的影響，考慮與絕大多數胰管插管術中行胰管支架植入及鼻胰導管引流有關，胰管通暢引流是預防PEP的有效方法［5］。Aronson等［6］認為引發PEP最常見原因是反復插管損傷乳頭及胰管括約肌。插管困難被認為是有意義的高危因素［7］。研究結果顯示，插管困難者，發生PEP的風險增加，尤其是當插管時間大于60min時，PEP的發生率顯著增加［7］。術中是否行十二指腸乳頭括約肌切開、性別及發病年齡對PEP發生率的影響不大［9］。本研究中行EST患者無PEP發生病例，證實了此觀點。宋麗來等［10］認為，經內鏡鼻膽管引流術（endoscopic naso－biliary drainage，ENBD）可有效預防膽總管多發結石患者ERCP術后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥。王建承等［11］認為，ENBD雖不能降低急性胰腺炎的發生，但是對其治療有著積極的作用，ENBD中未出現重癥胰腺炎，且可有效降低急性膽管炎的發生率。

本研究中PEP發生率高于國內同類研究［5］，在術前均未預防性使用奧曲肽。據報道生長抑素和奧曲肽是常用于預防PEP的藥物［12］。有研究顯示，大劑量低濃度靜脈滴注奧曲肽可減少 PEP的發生率［13－14］。

3.2 術后膽道感染 Freeman等［5］報道術后膽道感染發生的最主要因素是膽管梗阻或引流不暢。本研究顯示，發生膽道感染的患者均為膽道梗阻患者；且高位梗阻更易發生膽道感染，因高位梗阻可致膽汁引流不暢，而中、低位梗阻引流效果好，感染率低。膽道感染的防治關鍵是無菌操作及膽道引流通暢。首先應避免重復使用一次性配件；其次，熟練的操作技術是減少膽道感染的保障。術后一旦出現膽道感染，可行ENBD或內支架引流。當內鏡下膽汁引流失敗時，應及時行經皮肝臟穿刺膽道造影引流術。

3.3 術后出血、穿孔 本研究中無出血、穿孔病例發生，但ERCP相關的十二指腸穿孔雖然發生率低，但死亡率很高，仍應清楚地意識到這一并發癥的嚴重性，在實際工作中加強認識、規范操作，盡量避免其發生。只要發現及時，處理得當，ERCP所致的出血、穿孔大多能取得較好的預后。

綜上所述，ERCP是安全、有效的診斷及治療膽胰系統疾病的重要方法。ERCP術后并發癥與患者自身因素有關:（1）ERCP術后并發PEP的危險因素有插管困難（插管時間過長）、胰管造影等；術中行ENBD及術前預防性使用奧曲肽能在一定程度上降低PEP發病率。（2）膽道梗阻是ERCP術后并發膽道感染的危險因素。預防ERCP并發癥的最好方法是避免ERCP，即強調嚴格掌握ERCP適應證的必要性。ERCP術后并發癥是不可避免的，若提高對其高危因素的認識，術后嚴密觀察，早期預防，可減少并發癥的發生，發現后及時處理，可以減少重癥并發癥的發生。

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