急性重癥胰腺炎并發Wernicke腦病的治療和護理干預

陳俊英，段廷莉，張世惠，吳 揚

（第三軍醫大學大坪醫院肝膽外科，重慶400042）

Wernicke腦?。╓ernicke encephalopathy，WE）是1881年由Carl Wernicke首次報道的由于維生素B1缺乏而導致的以眼肌麻痹、軀干性共濟失調和遺忘性精神癥狀為主要特征的中樞神經系統疾患。臨床表現與重癥胰腺炎引起的胰性腦病相似，由于對其認識不足，重癥胰腺炎時，Wernicke腦病和胰性腦病常常相混淆。二者因為發病機制的不同，其治療和預后也有明顯差別。急性胰腺炎患者并發Wernicke腦病時，如果及時處理，能取得良好療效。本文回顧性分析6例急性重癥胰腺炎住院患者長期禁食后并發Wernicke腦病的臨床資料及護理干預措施，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 從2007年12月至2010年12月本科共收治急性重癥胰腺炎患者264例，血淀粉酶均大于500U，尿淀粉酶大于正常值3倍（正常值為80～300U）。全部患者均符合中華醫學會1997年擬定的急性重癥胰腺炎診斷標準［1］。其中有6例并發 Wernicke腦病，發生率為2%，其中男4例，女2例；年齡43～67歲，平均58.3歲。該6例Wernicke腦病，1例行手術治療胰腺炎，其余5例未行手術?？傋≡喝諡?1～71 d，平均27d。6例患者中3例為暴飲、暴食所致，1例為膽道疾病所致，2例原因不明?；颊呒韧鶡o精神病史。

1.2 禁食時間 6例并發 Wernicke腦病患者的禁食時間達20d以上，平均約36.2d，禁食期間未給予維生素B1及相關藥物，均補充高濃度葡萄糖和靜脈高營養治療。

1.3 臨床表現 6例患者均有不同程度的神經系統癥狀和體征，其中5例患者全部出現意識模糊、嗜睡、共濟失調、眩暈或腱反射減低。1例出現精神異常，主要為幻覺。

1.4 其他檢查

1.4.1 實驗室檢查 多次查血電解質、肝功能、腎功能、血糖、血氣分析未見異常；5例患者行頭顱磁共振成像或CT檢查未見明顯腦實質病變。

1.4.2 腹部B超及CT檢查 提示為急性重癥胰腺炎，表現為胰腺彌漫性或局限性腫大，邊界模糊，胰腺周圍、網膜囊、腹腔、盆腔滲出明顯，可見壞死組織，3例患者伴有胸腔積液。

1.5 Wernicke腦病的診斷 根據臨床癥狀、體征及生化檢查和CT評估，急性重癥胰腺炎診斷明確，在治療期間出現明顯中樞神經系統癥狀，包括嗜睡、眼球運動障礙以及精神癥狀等，均行頭顱磁共振成像檢查，除外肝性腦病、肺性腦病、腦血管意外和顱內病變等疾病。

1.6 Wernicke腦病的治療 一旦診斷Wernicke腦病，立即肌內注射維生素B1100mg，每日2次。如果癥狀重（有3例患者），采用靜脈滴注，劑量為200～400mg，分2組靜脈滴注，一般需要5～10d。需要注意的是，一旦診斷明確，需先用維生素B1，再輸入含葡萄糖的液體。

2 結 果

6例患者最初均表現為不同程度的眼球運動障礙及精神癥狀，其中5例因發現及時，經過積極補充維生素B1等治療后恢復正常飲食，好轉出院；1例經過治療后精神癥狀好轉，神志恢復，但由于胰腺炎加重而死亡，死于腹腔內嚴重感染。

3 討 論

3.1 診斷與治療 急性重癥胰腺炎常常合并神經精神癥狀，臨床稱為胰性腦病。重癥胰腺炎一旦并發胰性腦病，其死亡率高達67%～100%，其并發胰性腦病的發生率為輕型胰腺炎的7倍，多在胰腺炎發病后3～5d發病，偶可發生于胰腺炎手術后1～2個月，胰性腦病常見的癥狀為一般神經精神癥狀、意識障礙、腦膜刺激征和顱內高壓，目前本病診斷僅依靠病史、癥狀、體征和排除性診斷，尚無有效的治療方法。

Wernicke腦病的臨床表現與胰性腦病癥狀非常相似，由于兩者均缺乏特異性的實驗室檢查指標和影像學表現，在臨床上極易混淆，有時鑒別非常困難，需使用大劑量維生素B1進行治療性診斷。作者認為在胰腺炎的基礎上，較長時間禁飲，如出現不能用其他原因解釋的神經精神癥狀，就應考慮有本病的可能，但要除外腹腔嚴重感染、肝功能不全、糖尿病酮癥酸中毒、電解質紊亂、顱內感染及顱內病變等。

Wernicke腦病是一種少見的急性腦病，若發現及時，預后較胰性腦病好。該組中5例患者，由于及時診斷，迅速補足維生素B1，根據病情及時采取各種有效的護理措施，從而挽救了患者的生命。

3.2 護理干預

3.2.1 神志的觀察 Wernicke腦病常有意識障礙及不同程度的記憶力減退。通過對話、呼喚、疼痛刺激和生化檢驗判斷患者的意識程度、精神狀況、辨別力、記憶力、計算力和抽象思維能力［2］，進一步判斷病情變化，為治療提供依據。如每2h檢測患者對時間、人物、地點的判斷力，呼喚其姓名及針刺皮膚時的反應情況等。注意患者意識改變，密切觀察患者有無言語模糊、煩躁不安、意識淡漠，甚至出現由神志清楚突然轉為昏迷或急性重癥胰腺炎患者突然出現意識改變，應高度懷疑Wernicke腦病的可能，及時匯報醫生［3］。

3.2.2 與其他代謝性疾病的鑒別 Wernicke腦病患者多數先表現為嘔吐、乏力、意識模糊，易與其他代謝性腦?。ㄈ缢㈦娊赓|代謝紊亂而引起的腦病）相混淆。1例患者在院外以神經系統疾病治療，致頻繁嘔吐且意識障礙進行性加重。因血淀粉酶高轉入本科后立即試用維生素B1治療，意識很快恢復，診斷Wernicke腦病明確。這提示護理人員在診斷未明確之前，要密切觀察患者嘔吐情況及意識狀況，是否有進行性加重趨勢，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意眼球活動情況及四肢肌力是否正常。伴有嘔吐的患者，水、電解質監測尤其重要。

3.2.3 治療性護理 清醒時給予口服維生素B1，在未補充維生素B1之前一般慎用或禁用葡萄糖鹽水及皮質激素，因葡萄糖可使丙酮酸氧化脫氫反應減弱，耗盡僅存的B族維生素；皮質激素亦可阻礙丙酮酸的氧化過程，兩者均可誘發或加重Wernicke腦?。?］。所以，靜脈補液時要特別注意。每日按醫囑肌內注射或靜脈補充維生素B1。特別需要注意的是補液的順序，先用維生素B1，再補充葡萄糖，注意觀察使用維生素B1的劑量、時間與患者精神癥狀改善的關系。患者精神癥狀較明顯時可靜脈給予地塞米松以減輕腦水腫［5］。

3.2.4 患者意識不清時防誤吸和墜床 床頭搖高30°，臥位，頭偏向一側。床旁備全麻盤、舌鉗、吸痰裝置，以便隨時可以為患者清理呼吸道。本組病例中有3例患者予放置口咽通氣道，加強監護，必要時應用約束具保護患者。

3.2.5 呼吸護理 遵醫囑予氧療，保護腦細胞，保持血氧飽和度在95%以上，必要時予機械輔助通氣［6］。

3.2.6 基礎護理 每3小時幫助患者翻身，拍背，意識未恢復時予面罩式霧化吸入濕化痰液，遵醫囑使用稀釋痰液藥物。按從上到下的順序擺放輸液管道、監護管道、引流管道，妥善固定，防止患者抓脫。行口腔護理時可用開口器或壓舌板協助進行。

［1］ 張超，耿小平.胰性腦病6例［J］.安徽醫藥，2003，7（6）：436－437.

［2］ 葉小云，陳金花.妊娠劇吐并發 Wernicke腦病患者的護理［J］.護理學雜志，2001，9（6）：532－533.

［3］ 孫紅斌，王學峰.神經系統疾病的理論與實踐［M］.成都：四川科學技術出版社，1997：300－301.

［4］ 章富蓮.急性重癥胰腺炎并發 Wernicke腦病的護理［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17（22）：3533－3535.

［5］ 唐惠娟.2例妊娠劇吐致威尼可腦病患者的治療及護理［J］.天津護理，2008，8（4）：187－188.

［6］ 萬赤丹，熊炯燈.重癥胰腺炎并發胰性腦病的臨床分析［J］.腹部外科，2004，17（3）：157－158.